抗凝药物治疗现状.pptx

抗凝药物治疗现状内皮损伤诱发血栓形成示意图血栓类型经典凝血机制内源性凝血路径外源性凝血路径凝血共同路径凝血酶原复合物形成：即因子Ⅹa、Ⅴa、Ca2+与PL（磷脂）在磷脂膜上组成复合物，也称凝血活酶凝血酶形成：在凝血酶原复合物作用下，凝血酶原转变为凝血酶纤维蛋白形成：纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成纤维蛋白单体，然后在Ⅷa和Ca2+作用下，纤维蛋白发生交联形成不溶稳定纤维蛋白，从而形成血凝块在整个凝血过程中，中心步骤是凝血酶形成，一旦产生凝血酶，即可极大加速凝血过程对传统凝血机制修正传统凝血模式对传统凝血模式质疑修订凝血模式肝素类抗凝药品抗凝机制抗凝药品抗凝特征不一样LMWH及肝素抗因子Ⅹa：Ⅱa比值肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性伴随分子量改变而改变普通肝素平均分子量15000d有相同抗Xa与抗IIa活性肝素肝素不足生物学不足骨质降低症：是因为肝素与成骨细胞结合，造成破骨细胞激活所致血小板降低症：是因为肝素与血小板4因子(PF4)结合形成了与HIT抗体结合抗原，造成本身免疫反应肝素类抗凝药品及水蛭素抗凝特征低分子量肝素LMWH与肝素相比特点低分子肝素制备方法LMWH临床研究LMWHs在UA/NSTEMI临床研究LMWH应用于STEMI临床试验Elkelboometal.Lancet;355:1936-42直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂比伐卢定（Bivalirudin）水蛭素拟似物，可逆性直接凝血酶抑制剂；静脉注射给药后血浆半衰期为25min，主要经蛋白酶水解，由肾脏去除，肾功效不全时适当减量并检测APTT；可有效地用于PCI、UA、AMI溶栓辅助治疗、心肺移植手术达比加群酯（DabigatranEtexilate）一个新型可逆性直接凝血酶抑制剂；口服吸收后转化为达比加群，产生凝血酶抑制作用，血浆半衰期为14-17h，主要经肾脏去除口服生物利用度高、强效、无需特殊监测、药品相互作用少等优点使其成为继华法林之后50年来上市首个新型口服抗凝药品希美拉加群一个合成直接凝血酶抑制剂；希美拉加群分解为美拉加群发挥抗凝血作用；血浆半衰期为4-5h，主要经肾脏去除该药肝功效损害发生率较高，严重者可致急性肝功效衰竭而死亡，当前该药已撤出市场ISAR-REACT3临床研究（年）质疑：该研究应用肝素剂量（140U/kg）显著高于现行指南推荐剂量，这可能是造成该组患者出血事件发生率增高主要原因该研究提醒比伐卢定可替换肝素安全、有效地用于PCI辅助治疗，并未显示出显著优势Ⅹa因子抑制剂间接Ⅹa因子抑制剂间接Ⅹa因子抑制剂ACC-AHAUA/NSTEMI诊疗指南反抗凝治疗提议Ⅱa类推荐对于选择早期保守治疗策略UA/NSTEMI患者，与普通肝素比较，优先选择依诺肝素或磺达肝癸钠进行抗凝治疗，除非计划在24小时内施行CABG（证据水平B）ESCUA/NSTEMI诊疗指南反抗凝治疗提议非紧急情况下，只要还未决定采取早期侵入性治疗抑或保守治疗策略：基于其最有利疗效/安全性特点，提议使用磺达肝癸钠（Ⅰ类推荐，证据水平A）；依诺肝素疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险低时才考虑使用（Ⅱa类推荐，证据水平B）LMWH（依诺肝素除外）或肝素相对于磺达肝癸钠疗效/安全性尚不明确，故提议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用（Ⅱa类推荐，证据水平B）行PCI时，若最初使用抗凝药是肝素（Ⅰ类推荐，证据水平C）、依诺肝素（Ⅱa类推荐，证据水平B）或比伐卢定（Ⅰ类推荐，证据水平B），应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量肝素（50-100IU/kg，单次注射）（Ⅱa类推荐，证据水平C）侵入性治疗后24小时内能够停用抗凝药品（Ⅱa类推荐，证据水平C）。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其它LMWH可继续使用至患者出院时（Ⅰ类推荐，证据水平B）ACC/AHASTEMI诊疗指南反抗凝治疗提议已确定疗效抗凝剂包含：普通肝素（先快速静脉注射60U/kg，最多4000U），继之开始以12U/kg∙h静脉滴注（最多1000U/h），将活化个别凝血活酶时间调整并保持至对照1.5～2.0倍之间（50～70s）（证据水平C）依诺肝素（在男性血肌酐＜2.5mg/dl、女性血肌酐＜2.0mg/dl前提下）：在年纪小于75岁患者，先给予30mg快速静脉注射，15分钟后1mg/kg皮下注射，每12小时1次；年纪75岁以上患者，禁止初始快速静脉注射，且皮下注射剂量也降低至0.75mg/kg，每12小时1次。假如在治疗过程中发觉肌酐去除率＜30ml/min，不论年纪大小，皮下注射量均为1mg/kg，每24小时1次。依诺肝素维持剂量治疗应该在住院观察期间连续使用8天（证据水平A）磺达肝癸钠（在血清肌酐＜3.0mg/dl前提下）：初始剂量2.5mg静脉注射，随即2.5mg皮下注射，天天1次。磺达肝