护理文书书写规范专家讲座.pptx

护理文书书写规范现实状况主要有：体温单医嘱单手术护理统计护理统计普通患者护理统计危重患者护理统计一、规范护理文书书写意义和主要性（二）主要性1完整、客观护理统计，为举证提供了法律文件。2规范护理统计是维护护患双方正当权益。3规范护理统计为护士观察病情和实施护理办法作出了提醒，从而使护士观察病人更有针对性，使护理办法更有侧重点。4规范护理统计为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展。5规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，保障了护理安全。6规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文书书写依据、标准及要求(二)标准（三）要求三、护理文件书写要求与格式（一）体温单书写规范三、护理文件书写要求与格式(1)对请假离院病人①经医生同意且医生在病程日志中要有统计，并推行对应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。②病人在请假离院期间体温单上不做任何统计，返回医院后体温、脉搏、呼吸不与离院前体温、脉搏、呼吸线相连。(2)对私自离院病人：①凡未经医生同意，或未推行对应手续而私自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸各项数值。②病人私自离院期间，体温单上不做任何统计。③对私自离院者，护士需在护理统计单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间私自离院，已汇报当班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应汇报主管医生，并在护理统计单上注明病人拒测体温时间，最好让家眷签字。三、护理文书书写要求与格式（三）住院患者入院护理评定单（含四评单）(四)住院患者护理统计单书写规范统计要求统计内容：护理过程客观统计（五）手术护理统计单（六）其它护理统计单四、护理统计中常见问题八、护理统计几个相关问题五、常见护理统计书写格式手术前准备护理统计T℃P次/分R次/分BPmmHg患者神志XX,精神XX,确定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充分睡眠。前夜护理统计患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。术晨护理统计T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命体征异常或经期者汇报医生）患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士查对无误后，将病人送入手术室。术毕回病房护理统计几个常见病情统计谢谢大家