护理文书书写规范讲义专家讲座.pptx

临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。体温单1、依据《医疗事故处理条例》要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制范围，表达护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》详细实施，是主要法定资料。2、是评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力依据。3、反应患者病情发展和动态改变，反应患者住院期间医疗护理过程4、在医疗护理团体内部各组员之间传达、传递患者主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情改变、制订医疗护理方案主要依据。5、反应护士依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供护理技术、服务和实施某种患者安全管理护理行为。三基本要求1、由正当执业护士书写，书写完成应签署全名2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。2、书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，在划线错字上方修改，并注明时间，署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写统计责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。确保医疗病程统计与护理统计一致性。因抢救危重患者而未及时书写统计，相关人员应该在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求内容录入并及时打印、手写署名。存在问题书写详细要求长期医嘱是医生依据患者病情需要，为到达诊治目标而确定，由医护人员共同执行。医嘱内容包含：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（注明剂量、使用方法、时间等）、各种检验及治疗、术前准备和医生护士署名医嘱分类长久医嘱概念长久医嘱内容下达次序暂时医嘱概念医嘱单在病历中排列位置关于执行医嘱医嘱单长久医嘱内容及起始、停顿时间由医师书写在长久医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部医嘱自动停顿。暂时医嘱单输血及血液制品需两人查对后方可执行，两名查对者均在署名栏内署名。各种药品过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。护理统计单护理统计单护理统计系指护士依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程客观统计适用范围眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年纪、床号、住院号、诊疗、入院日期护理统计单脉搏护理统计单皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。管路护理依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。病情观察统计内容首次护理统计内容（模式）住院护理统计（模式）儿科患儿护理统计单注意事项护理统计书写常见问题护理统计书写常见问题护理统计书写常见问题标准：患者病情改变、特殊检验、治疗、用药、护理时应随时统计！！！概念意识障碍体位范文手术清点统计单护理文书书写规范讲义专家讲座护理文书书写规范讲义专家讲座