中医护理文书书写规范和要求专家讲座.pptx

一、基本要求1.依据卫生部《病历书写基本规范（）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办医政发[]125号）文件要求制订本规范。2.护士需要填写、书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术清点统计单、入院评定表、出院评定表。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采取二十四小时制，详细到分钟。5.护理文书统计内容应该客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写统计责任。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名，需修改时用红色笔修改并署名。9.进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包含：科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.普通项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：－07－29）。每页体温单第1日及跨月第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包含体温、脉搏描记及呼吸统计区。（1）体温①40℃－42℃之间统计：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按二十四小时制，准确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超出40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其它患者入院时间从抵达病房办理住院程序时间算起。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超出40℃，仍画在对应位置。④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。⑤物理降温30分钟后、药品降温30分钟后至两小时内测量体温以红圈“○”表示，画在降温前温度同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无改变时在降温前温度外画红“○”表示。⑥普通住院（含新入院）患者天天测量体温、脉搏、呼吸1次，发烧、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。⑦患者拒绝测体温、私自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重合时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重合时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔统计在呼吸栏目内。②如每日统计呼吸2次以上，在对应栏目内上下交织统计，第1次呼吸统计在上方。③使用呼吸机患者呼吸以“”表示，在体温单对应时间栏目内用黑色笔顶格画“”。4.特殊项目栏包含：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和统计内容。（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②统计方式：收缩压/舒张压（130/80）。③统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需标注。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单。（2）入量①单位：毫升（ml）。②统计频次：将二十四小时总入量统计在对应日期栏内,每隔二十四小时填写1次。不足二十四小时按实际时间统计：量/时间（小时数），如1500/13。（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。②统计频次：将二十四小时小便次数或总量统计在对应日期栏内,每隔二十四小时填写1次。