护理文书书写专家讲座.pptx

护理文书书写临床护理文书作用临床护理文书管理基本标准临床护理文书书写与管理相关制度护理统计单书写要求影响病历证据效力主要问题怎样落实《临床护理文书规范》《病历书写基本规范》众所周知，护理统计是相关患者健康状况改变和护理工作内容统计，它不但反映临床护理质量与护理水平，也反应护士观察问题、分析问题及处理问题能力。在临床工作中我秉承护理统计内涵，总结了一些经验，现介绍以下：一.以重庆市护理文书规范为标准，正确书写护理统计单二.树立法律、法规、安全意识，重视护理统计单书写三.加强训练，不停提升护理统计单书写能力体温单体温统计新入院病人，即时测量体温1次，统计在对应时间栏内，每日测量2次，连续测3天正常后，常规每日15:00测试1次。确保录入正确频次。体温统计发烧患者(体温≥37.5℃)每6小时测试1次。如患者体温在39℃以上者，4小时测体温一次正常后连测3天，再改常规1次/日。一级或病重4次/日.大便统计应在15:00测试体温时问询患者24小时内大便次数，⑵大便失禁者，用“*”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数统计于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量统计按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写在昨日体温栏内2.血压、体重统计体重：每七天首栏1次。入院当日应有血压、体重统计。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。1.用黑色笔统计，使用规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应该使用汉字，通用外文缩写无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计，详细到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。怎样统计：怎样统计：怎样统计：附：呼吸系统常见疾病观察关键点2肺炎3COPD4新入院病人统计5住院过程统计内容包含：日常普通统计统计该患者当日病情临床表现及当初护理问题以PIO方式统计。P-problem（问题），I-intervention（办法），O-outcome（结果）病危患者护理统计在“各种表格”打印出入量统计单详细统计出入量⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确统计实入量。⑵输液及输血：准确统计对应时间液体（成组治疗药品统计）、血液输入量。⑶出量：包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除统计液量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。依据排班情况每班小结出入量，白班17：00小结一次，夜班护士于7：00行24小时总结一次，并统计在体温单对应栏内各班小结和24小时总结出入量需用红双线标识。补充说明怎样统计：交班汇报用于统计病房病人流动情况及患者病情动态改变，便于护士全方面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有准备工作。内容全方面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目包含当日住院患者总数、出院、入院、手术、病危、抢救、死亡等患者数。书写次序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病危、当日手术患者、病情发生改变患者、特殊治疗检验患者、外出请假及其它有特殊情况患者。新入病人：“患者男/女，××岁，因…….于××时入院”；查体情况：神志、精神、营养情况、阳性体征；护理办法：级别护理、药品（如抗生素、营养心肌等）管道情况、心电监测情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等。加床档、留陪同等护理办法、下一班观察护理关键点：如注意胸闷、体温、腹痛等。.病情改变患者统计：①原因（患者于××时出现××）；②处理办法（给氧、吸痰、物理降温等）；③结果（有没有改进）；④下一班观察护理关键点：如注意胸闷、体温、腹痛等。特殊治疗检验患者：统计所做治疗名称、护理观察关键点及注意事项。特殊检验患者：统计检验项目、时间、检验前准备及观察关键点等。班次项目内容外出请假患者：统计去向、请假时间、医生意见、通知内容等。其它：患者有其它特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。班次项目内容影响病历证据效力主要问题临床护理文书书写与管理相关制度建立三级护理业务查房制度业务查房统计临床护理文书书写基本要求护理统计书写要求护理统计书写要求没有统计就等于没有做！做，你所记！记，你所做！对策结语