护理文书书写规范西医专家讲座.pptx

江西省护理文书书写内容与格式主要内容护理文书组成基本要求基本要求5.内容简明扼要,重点突出，不主观臆断;文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点符号正确,书写者签全名。6.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当初修改在双横线右侧连续书写,保留原统计清楚、可辨，之后修改用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写统计责任。7.实习生或试用期护理人员书写护理文件，须经本医疗机构已执业注册护理人员审阅,用红笔加签全名在其名字前面,之间划斜线;需修改时还要用红笔修改并署名且注明修改日期。8.进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量、体重、住院日数等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔外，一律使用黑色笔书写。日期体温单绘制方法二.体温、脉搏、呼吸描记栏绘制物理降温30分钟后测量体温,不论降低或升高，以红圈“○”表示，画在降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无改变时在原体温统计标识处加一小红圈.●新入院、手术（分娩）患者天天测量体温、脉搏、呼吸两次，连续三天；普通患者天天一次（２pm），发烧患者（T≥37.5℃）每日测三次,至平稳三天．若（T≥3８℃）４小时加测一次,手术病人术前常规测生命体征一次.●常规测体温后，突然发烧在对应栏内黑笔“○”表示，并以黑虚线与上次体温相连，但不连下次体温。●患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温，应交下一班护士补测并统计。当日未补测体温应据实在35℃以下用黑笔纵向顶格且一字一格注明“外出”等，之间不连线。脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为２次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜实线填满。脉搏超出150次/分，用红笔以数字纵向统计在150次线上对应时间格内。入院时脉搏大于150次/分，体温单脉搏不统计，在入院评定单及护理统计单中表达。③脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。以黑O表示,相邻呼吸以黑线相连.②R＞50次/分或R＜10次/分,用黑笔纵向在50次线以下或10次线以下填对应数字,之间不连线.③使用呼吸机患者呼吸以“R”表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“R”,不连线。包含：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、药敏等需观察和统计内容。（1）血压统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需注“L”。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单。统计方式：收缩压／舒张压（130／80）单位:毫米汞柱（㎜Hg）（2）入量①单位：毫升（ml）。②统计频次：将24小时总入量统计在对应日期栏内,每24小时填写1次。（3）出量①单位：毫升（ml）。②统计频次：将24小总出量统计在对应日期栏内,每24小时填写1次。（4）大便①单位：次/日。②统计频次：将前1日24小时大便次数统计在对应日期栏内,每24小时填写1次。③特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）体重①单位：千克（kg）。②统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”或“平车”、“轮椅”等．（6）空格栏可填写需要增加观察内容和项目，如药品过敏、皮试，统计管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表达。楣栏姓名年纪科别病室床号住院病历号（或病案号）暂时医嘱其它课件\手术用物清点.xls护理统计单科别意识依据患者意识状态（2）瞳孔：统计大小及反应。瞳孔大小统计直径（mm），反应灵敏（）、反应迟钝（+）、反应消失（-）。（３）.体温（℃）。脉搏（次/分）．呼吸（次/分）血压（mmHg），直接在对应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）.血氧饱和度，单位为%。依据实际填写数值，不需要填写数据单位。（５）.吸氧，单位为升/分（L/min）。可依据实际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。(7)皮肤情况。依据患者皮肤出现异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(8)管路护理。依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等