等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用.pptx

等级医院评审中管理工具在医院质量连续改进中利用医疗质量建设与连续改进追踪方法学强调是现场(on-site)评定，即在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集各种起源数据，分辨优先关注流程(priorityfocusprocess，PFP)，从而聚焦于医院主要区域以开展评价，追踪患者治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”服务理念。是本轮医院评审主要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-----年9月卫生部公布《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕75号）一、追踪方法学介绍----实施步骤个案追踪实施(1)个案追踪实施(2)个案追踪实施(3)个案追踪实施(4)个案追踪实施----个案追踪示意图等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用系统追踪实施指南----系统追踪示意图系统追踪方法----分类药品管理系统追踪目标是评定药品管理流程连续性，并完成一个更高层次药品管理系统分析。评价目标经过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏安全风险与质量裂痕。评价范围药品管理系统追踪包含药品物流和临床药品诊疗两个维度。参加人员评价教授、药师、医师、护师+相关者（包含患者等）追踪方式基于个案追踪发觉安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可依据需要采取小组讨论等各种方式进行。系统追踪案例—以药品管理系统追踪为例（2/3）系统追踪案例—以药品管理系统追踪为例以药品管理系统追踪为例系统追踪—病房以药品管理系统追踪为例系统追踪—药房以药品管理系统追踪为例系统追踪—药事管理与药品治疗学委员会医院评审标准是医院评审根本，也是评审方法学主要依据。不论采取何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。当前医院评审标准：《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中第五章护理管理与质量连续改进，同时应将《护理纲要》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导标准（试行）》以及《综合医院分级护理指导标准（试行）》等作为主要参考依据。按照个案追踪方法进行策划：患者选择包含本专业诊治数量前五位病种患者；当日手术、治疗或检验患者；当日或隔日出院患者；接收跨专业治疗患者；与感染预防控制及特殊用药患者；需门诊随访患者。自由选择检验起点以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院病房、手术室和检验室为起点；以接收过检验、治疗任何科室为起点，包含检验科、放射科、心导管等。选择优先关注内容护理内容执行情况。包含：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊疗过程（护理评定）；护理计划；健康宣传教育。国际安全目标执行情况，尤其是不良事件汇报制度与风险评定与防范办法落实。仪器设备维护、使用和保养执行情况。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。连续质量改进。包含：质量体系建立、质量指标与评价、问题意识与改进办法等。个案追踪技巧看。凡是一眼能看到是最正确沟通方式，而不是统计在案，需检验才能看到。比如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提醒全部些人员警觉，以躲避风险。问。提问是追踪法中最为主要方式。普通一个问题要问3人，3人答案相同能够判断此项工作落实良好。跟踪。一是跟踪患者，看各个不一样部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发觉问题，更多了解医护人员加以判断。个案追踪评价重点主要医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不一样部门医疗护理之间配合及协调情况；医疗护理过程中潜在问题和风险。按照系统追踪方法进行策划：通常是指经过选择医疗机构中风险较高流程或项目进行追查。JCI标准中主要包含4种：药品管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它即使不是针对护理工作直接标准，但要求全部护理工作必须按照标准去执行。综合选择检验切入点以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供给室、ICU等）。选择优先关注内容对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。系统追踪技巧搜集资料。通常做法就是座谈。比如按照系统追踪内容选择与医护人员座谈、与患者或家眷座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中确定系统追踪被检验部门和人员；系统追踪可基于个案追踪基础上，也可单独进行。所以，在评审过程中，评审员会依据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；不论是哪一个调查方法得到结果，必须以会议形式当面指出，允许解释，就有疑义问题深入深入调查，以确保评价客观性和准确性。系统追踪评价重点侧重考查落实与执行情况。