等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用916.ppt

2024/6/30医疗质量建设与持续改进追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priorityfocusprocess，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）一、追踪方法学介绍----实施步骤个案追踪实施(1)个案追踪实施(2)个案追踪实施(3)个案追踪实施(4)个案追踪实施----个案追踪示意图系统追踪实施指南----系统追踪示意图系统追踪方法----分类药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。评价目的通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。评价范围药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。参与人员评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）追踪方式基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（2/3）系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例以药物管理系统追踪为例的系统追踪—病房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药事管理与药物治疗学委员会医院评审标准是医院评审的根本，也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。目前医院评审标准：《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中第五章护理管理与质量持续改进，同时应将《护理纲要》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《综合医院分级护理指导原则（试行）》等作为重要参考依据。按照个案追踪方法进行策划：患者选择包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。自由选择检查起点以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。选择优先关注内容护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。仪器设备维护、使用和保养执行情况。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。个案追踪技巧看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，3人答案相同可以判断此项工作落实良好。跟踪。一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。个案追踪评价重点重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。按照系统追踪方法进行策划：通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照标准去执行。综合选择检查切入点以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。选择优先关注内容对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。系统追踪技巧收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。系统追踪评价重点侧重考