等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用916.ppt

等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用医疗质量建设与持续改进追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估即在医院评价现场调查过程中评价者通过收集各种来源的数据分辨优先关注流程(priorityfocusprocessPFP)从而聚焦于医院的重要区域以开展评价追踪患者的治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）一、追踪方法学介绍----实施步骤个案追踪实施(1)个案追踪实施(2)个案追踪实施(3)个案追踪实施(4)个案追踪实施----个案追踪示意图系统追踪实施指南----系统追踪示意图系统追踪方法----分类药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性并完成一个更高层次的药物管理系统分析。评价目的通过对医院药品管理系统追踪以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。评价范围药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。参与人员评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）追踪方式基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（2/3）系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例以药物管理系统追踪为例的系统追踪—病房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药事管理与药物治疗学委员会医院评审标准是医院评审的根本也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法首先必须确定评审标准依据评审标准建立评审方法。目前医院评审标准：《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中第五章护理管理与质量持续改进同时应将《护理纲要》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《综合医院分级护理指导原则（试行）》等作为重要参考依据。按照个案追踪方法进行策划：患者选择包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。自由选择检查起点以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点包括检验科、放射科、心导管等。选择优先关注内容护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。国际安全目标执行情况特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。仪器设备维护、使用和保养执行情况。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。个案追踪技巧看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式而不是记录在案需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民提示所有人员警惕以规避风险。问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人3人答案相同可以判断此项工作落实良好。跟踪。一是跟踪患者看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题更多的了解医护人员加以判断。个案追踪评价重点重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。按照系统追踪方法进行策划：通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准但要求所有的护理工作必须按照标准去执行。综合选择检查切入点以管理科室为切入点如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。选择优先关注内容对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准从中选择优先关注内容。系统追踪技巧收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈