最新精编医学专题—肺炎综述.docx

小儿肺炎新综述近50年来我国小儿肺炎的诊疗策略发生了巨大变迁。90年代后对小儿肺炎的发病机理和生理生理有了新的认识提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的新概念。炎症反应除细菌、毒素外炎症介质和细胞因子在肺炎的发生发展中起了重要作用。全身炎症反应可使机体各器官受累。肺炎引起sepsis（全身性感染、菌毒血症）及其及其序贯综合征（严重sepsis、感染性休克和多器官功能障碍MODS）导致急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症属于儿科的常见疾病临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、呼吸困难和三凹征、肺部细湿罗音为主要表现。但并非所有表现为咳嗽和呼吸困难的患儿均是肺炎肺炎只占其中一部分相当部分是毛细支气管炎和哮喘。小儿肺炎多见于婴幼儿一年四季发病而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后也可继发于一些呼吸道传染病。营养不良小儿患本病后病程较长病情亦重易合并心力衰竭。体弱及佝偻病患儿的肺炎病程多迁延。分类ICD有关肺炎的分类：包括婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管肺炎（或重症婴幼儿毛细支气管肺炎）等诊断名称。病理分类；大叶性肺炎（由于抗生素的广泛使用近年来已经很难见到临床上见到的实际上都是节段性肺炎多为年长儿）、支气管肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎。中华医学会儿科分会曾先后将新生儿肺炎、毛细支气管肺炎专门列出。病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。近50年来。肺炎病原学的变迁有：腺病毒肺炎、麻疹肺炎、非典型肺炎、沙眼衣原体肺炎CT、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、真菌性肺炎。而呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒IFV（A、B）、副流感病毒PIFV（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、腺病毒ADV仍是引起新近急症婴幼儿急性下呼吸道感染（ALRI）或肺炎感染的最重要病原。病程分类：急性肺炎(病程＜1个月)、迁延性肺炎(病程在1-3个月)和慢性肺炎(病程＞3个月)。病情分类：①轻症：除呼吸系统外其他系统仅有轻微受累如呕吐、腹泻全身症状轻。②中症：介于轻、重症之间。③重症：病情重除呼吸系统症状外其他系统亦受累。可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠炎、中毒性肠麻痹、超高热或体温不升。新近认为可以仅合并低氧血症90年代WHO将有胸部吸气性凹陷列为重度肺炎标准同时再出现中央性紫绀即考虑为极重度肺炎。结合我国实情拟定以下住院指标（具备下列一项者）：动脉血氧饱和度（SaO2）≤0.92紫绀；呼吸增快呼吸频率RR＞70/min（婴儿）或＞50/min（年长儿）；呼吸困难；间歇性呼吸暂停呼吸呻吟哼哼声呼吸；拒食或脱水症；家庭不能提供恰当充分观察和监护者。收住ICU指征（具备下列一项者）：吸入氧浓度（FiO2）≥0.6条件下不能维持SaO2≥0.92；休克；呼吸增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。病型分类：普通型、喘型、胃肠型、心血管型（心衰型和败血症型）、脑型、超高热型等。喘息性支气管炎（为可疑婴幼儿哮喘）及毛细支气管炎（中华医学会儿科分会已经将其划为喘型肺炎）均以喘憋为主一年四季均有发病是一种严重危害婴幼儿健康的常见病。感染来源分类：①医院获得性肺炎（HAP）住院48小时后发生的肺炎又称医院内肺炎（NP）。②社区获得性肺炎（CAP）应该是未使用过抗生素的。权。中医分类：全国小儿肺炎座谈会曾按病情轻重可分为①风邪闭肺型（分风寒和风热闭肺型）。②痰热闭肺型（相当于肺炎中期）。③热毒炽盛型（相当于重症肺炎）。④正虚邪恋型（相当天肺炎迁延型有肺阴虚和脾阴虚之分）。⑤心阳虚衰（心衰）和毒陷心肝（脑型）。临床表现呼吸急促、三凹征、气喘等3个临床体征可供诊断小儿肺炎的参考。呼吸急促是指在安静状态下＜2月婴儿呼吸频率（RR）＞60次/分；2-12月RR＞50次/分；12月-5岁＞40次/分；5岁以上＞30次/分。数呼吸频率的时间不能少于60秒钟（如只数30秒钟其RR较60秒快2-4次/分）。呼吸急促的有无直接决定患儿肺炎的可能性大小；而三凹征出现则增加肺炎的可能性但没有出现也不能排除肺炎；鼻翼煽动一旦出现则患肺炎的可能性增加3倍；此外肺部出现细湿罗音则患肺炎的可能性提升2-3倍；如没有鼻翼煽动和细湿罗音则患肺炎的可能性将下降25%。对于2月以下患儿气喘则增加了肺炎的可能性而2月以上小儿气喘反而降低患肺炎的可能性；而缺乏气喘症状对各年龄段患肺炎的可能性没有影响。根据文献可以得出的合理结论是呼吸急促是关键体征如果有三凹征又有鼻翼煽动、肺部出现细湿罗音则肺炎的可能性就很大了。而对于既往