最新精编医学专题—肺炎.docx

入院记录主诉发热持续时间咳嗽、咳痰持续时间部位修饰词胸痛持续时间。现病史患者于发病时间因发病诱因出现发热体温体温(℃)多于体温升高时间升高最高最高体温(℃)是否伴有伴随症状名称（有上述任何症状请进一步描写。如皮疹应进一步描写皮疹的性状部位和分布等）是否服用解热镇痛药解热镇痛药（记录具体药名）后体温可降至体温(℃)。发病时间出现咳嗽有无咳痰咳痰性质有无臭味每日量约痰量（毫升）。发病时间出现部位修饰词胸痛深吸气时胸痛有无加重是否伴有伴随症状名称。患者于就诊日期就诊于（医院名称）医院查体：具体肺部位可闻及湿啰音。血常规示：Hb：Hb计数g/LWBC：WBC计数×109/LN：N百分比PLT：PLT计数×109/L。血气分析示：pH：pHPaO2：PaO2(mmHg)PaCO2：PaCO2(mmHg)SaO2：SaO2(%)%BE：BE。胸片：（对胸片改变和结论进行具体描述)。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。当时给予（具体药名）抗生素数值g每天次数治疗方式治疗治疗时间同时给予治疗方式等治疗效果不佳治疗效果为进一步诊治拟诊“”收入院。患者自起病情加重以来精神状态胃纳情况大便状况小便情况体重变化情况。既往史有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无手术外伤史手术外伤史。有无输血史输血史。预防接种史：预防接种史。患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。个人史出生于原籍生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿健康状况。月经史家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般状况：神志神志情况发育发育情况营养营养状况入区方式何时气短时气短体位查体查体说话说话情况对答对答。皮肤粘膜：有无黄染有无皮疹有无瘀点瘀斑有无出血点有无皮肤苍白。浅表淋巴结:有无浅表淋巴结肿大位置具体位置大小()cm质地淋巴结质地活动度淋巴结活动度有无淋巴结压痛。头部：头颅：有无畸形。眼：眼睑情况有无巩膜黄染有无结膜苍白。双瞳：左瞳孔直径左瞳孔直径左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。耳：有无外耳道畸形有无耳道溢液有无乳突压痛。鼻：外形描述有无鼻道通畅有无鼻中隔偏曲有无鼻分泌物有无副鼻窦压痛。口：唇色唇色有无齿龈肿胀有无咽喉部充血左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度左侧扁桃体有无渗出右侧扁桃体有无渗出。颈部：有无抵抗感气管位置颈静脉颈静脉有无充盈颈动脉搏动情况右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度有无结节结节质地有无颈部血管杂音。胸部：外形胸部外形有无胸骨压痛有无皮下气肿。心脏：视诊：心前区有无心前区异常隆起心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。触诊：心前区有无震颤有无抬举感心尖搏动位于左第()肋间锁骨中线部位距离。叩诊：心浊音界有无明显扩大方向：听诊：心率心率心律心律有无杂音位于杂音部位杂音性质杂音程度。肺脏：视诊：呼吸节奏两侧两侧呼吸运动是否对称有无"三凹征"有无胸腹矛盾运动。触诊：触觉触觉语颤增强或减弱部位语颤描述有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音类型。听诊：呼吸音能否闻及哮鸣音具体肺部位能否闻及罗音罗音类型。周围血管征：吸气时收缩压下降吸气时下降收缩压有无毛细血管搏动征有无腹动脉枪击音有无水冲脉具体足背部位足背动脉搏动情况。腹部：视诊：腹