最新精编医学专题—第19章镇痛药.ppt

第十九章镇痛药疼痛(téngtòng)与止痛疼痛(téngtòng)与痛觉传导通路分类(fēnlèi)：1.阿片生物碱类阿片肽吗啡、可待因2.人工合成镇痛药哌替啶、曲马朵、芬太尼3.其他罗通定、奈福泮本章(běnzhānɡ)介绍的镇痛药多属于麻醉性镇痛药镇痛药的研究(yánjiū)和发展公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因1848年：从阿片中纯化出罂粟碱1940年：发现烯丙吗啡有拮抗吗啡的作用1951年：报道烯丙吗啡可作为吗啡中毒的解毒药1953年：证实烯丙吗啡可诱发阿片成瘾者的戒断症状1962年：证明脑内有吗啡的特异性作用位点1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体1975年：发现甲硫氨酸脑啡肽L-脑啡肽内啡肽第一节阿片类生物碱阿片(āpiàn)受体及阿片(āpiàn)肽阿片(āpiàn)受体及阿片(āpiàn)肽1962年我国学者邹冈和张昌绍首次证明吗啡的镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。现已证明吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑(qiūnǎo)内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体主要是μ受体模拟内源性阿片类对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。现已发现与阿片生物碱作用相似的肽类有20多种统称为内源性阿片样肽或内阿片肽其分布除中枢神经系统(xìtǒng)外外周如胃、小肠、外分泌腺、肾上腺髓质及神经丛等也有分布。当机体有伤痛刺激时内源性阿片肽被释放出来以对抗疼痛。分布：脑啡肽：包括(bāokuò)甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽。内啡肽、强啡肽：主要存在于垂体。阿片受体主要密集于下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核和脊髓背角区共同参与对痛觉感受的调节(tiáojié)。现在认为阿片受体和阿片肽（opioidpeptides）共同组成了机体的抗痛系统。痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸(glutamic)、P物质、生长抑素、血管(xuèguǎn)活性肠肽等神经肽(neuropeptide)类递质而将痛觉冲动传向中枢。内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体通过G-蛋白耦联机制抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流使突触前膜递质释放减少、突触后膜超级化最终减弱或阻滞痛觉信号的传递产生镇痛(zhèntònɡ)作用。机制：现已证明吗啡对疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪的缓解作用和致欣快(xīnkuài)的药理作用与其通过激活中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体进而影响多巴胺能神经功能有关。部位部位一阿片(āpiàn)受体激动剂构效关系(guānxì)口服后易自胃肠道吸收但首关效应显著生物利用度低故常皮下注射给药。主要代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸的镇痛活性明显强于吗啡。新生儿血脑屏障发育不完全(wánquán)吗啡易透入中枢抑制呼吸此外也可通过胎盘进入胎儿体内故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。1.中枢神经系统药理作用(1)镇痛：吗啡对各种(ɡèzhǒnɡ)疼痛均有良效其中对慢性疼痛优于急性锐痛。5～10mg吗啡皮下注射后在不影响其它感觉及意识时即可明显减轻或消除各种疼痛作用持续4～5小时。镇痛作用部位：脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管。(2)镇静：镇静作用部位在边缘系统、蓝斑核。可消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。有欣快舒适感。对有毒瘾者则产生一种强烈愉悦(yúyuè)的飘浮感并能消除焦虑和烦恼称作欣快感。对动物则相反引起兴奋如猫、猪和牛。在外界环境安静时较易入睡睡眠较浅(3)抑制(yìzhì)呼吸：治疗量的吗啡即可抑制呼吸降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性并抑制呼吸调节中枢。使呼吸频率变慢、潮气量降低剂量增大则作用增强。至中毒剂量时呼吸频率可减至3～4次/分钟。吗啡急性中毒时呼吸抑制是死亡的主要原因。(4)镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失。镇咳作用较其他镇痛药强。作用机制可能与吗啡激动延髓孤束核阿片受体有关。(5)催吐：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）引起恶心和呕吐。连续(liánxù)用药可消失。(6)缩瞳：作用于中脑盖前核阿片受体。吗啡中毒特征—针尖样瞳孔(7)其他：促进抗利尿激素、催乳素和促生长激素释放；抑制黄体生成素的释放。2.兴奋(xīngfèn)平滑肌3.心血管系统(xìtǒng)3.心血管系统(xìtǒng)4.免疫系统【临床(línchuánɡ)应用】治疗量可