最新精编医学专题—常见症状的规范诊疗之一：胸痛.ppt

胸痛的诊断胸痛(xiōnɡtònɡ)是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”连续(liánxù)入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4％其中急性冠脉综合症患者占27.4％主动脉夹层占0.1％肺栓塞占0.2％非心源性胸痛占63.5％。概述目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范(guīfàn)诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行发生(fāshēng)机制可概括(gàikuò)为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing)胸痛加重因素-活动(huódòng)-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食(jìnshí)-活动手臂-情绪激动-睡眠中休息硝酸甘油进食制酸剂停止活动上臂(shàngbì)服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛心血管源性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞危及(wēijí)生命的胸痛无生命(shēngmìng)威胁的胸痛(AtLeastNotImmediately)诊断(zhěnduàn)的基本思路胸痛诊断(zhěnduàn)思路病史病史(bìnɡshǐ)询问1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官(qìguān)梗死。3.既往(jìwǎnɡ)病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后→急性主动脉综合征主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨(lèigǔ)骨折、肋软骨炎、肋骨(lèigǔ)骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹（4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移(zhuǎnyí)→主动脉夹层；（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。初步(chūbù)检查体格检查初步(chūbù)检查（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性(jíxìng)乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→缩窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→气胸？（8）胸壁局部(júbù)压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛出现沿神经走行方向分布的疱疹→带状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2.心肌(xīnjī)标记物：肌红蛋白、肌钙