最新精编医学专题—症状学-胸痛.ppt

常见症状急诊胸痛的诊治胸痛是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神(jīngshén)心理多学科交叉发生(fāshēng)机制发生(fāshēng)机制发生(fāshēng)机制心血管源性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝(fēngwō)织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤(zhǒngliú)、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。纵隔(zònggé)疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其他：过度(guòdù)通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆囊结石等。临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现伴随(bànsuí)症状急诊胸痛胸痛的特征急诊胸痛的处理原则常见(chánɡjiàn)高危胸痛的诊治急诊(jízhěn)胸痛急诊常见(chánɡjiàn)的高危胸痛低危胸痛(xiōnɡtònɡ)急性胸痛诊断(zhěnduàn)思路有助于胸痛的诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)的特点胸痛(xiōnɡtònɡ)的部位胸痛(xiōnɡtònɡ)的性质胸痛加重因素-活动-呼吸-平卧-活动手臂(shǒubì)或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食-活动手臂-情绪激动(jīdòng)-睡眠中休息硝酸甘油进食制酸剂停止(tíngzhǐ)活动上臂服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛影响(yǐngxiǎng)胸痛的因素影响(yǐngxiǎng)胸痛的因素胸痛(xiōnɡtònɡ)的伴随症状危及(wēijí)生命的胸痛无生命威胁(wēixié)的胸痛诊断(zhěnduàn)的基本思路胸痛诊断(zhěnduàn)思路病史病史(bìnɡshǐ)询问1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症(yánzhèng)、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟→UA、AMI（2）高血压控制欠佳(qiànjiā)、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后→急性主动脉综合征主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经(shénjīng)分布→带状疱疹（4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息(xiūxi)后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。初步(chūbù)检查体格检查初步(chūbù)检查（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压(xuèyā)差值＞30mmHg→主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→缩窄性心包炎；基本项目(xiàngmù)：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白CK-MBCK3.D-dimerCharactersofchestpaininemergency急诊常见高危(ɡāowēi)胸痛特点心绞痛疼痛持续时间约1～5分钟休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状(zhèn