常见症状的规范诊疗之一：胸痛PPT课件.ppt

胸痛的诊断胸痛是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。概述目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行发生机制可概括为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing)胸痛加重因素-活动-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食-活动手臂-情绪激动-睡眠中休息硝酸甘油进食制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞危及生命的胸痛无生命威胁的胸痛(AtLeastNotImmediately)诊断的基本思路胸痛诊断思路病史病史询问1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后→急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹（4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。初步检查体格检查初步检查（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→缩窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→气胸？（8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK3.D-dimerChestPain:“LifeThreats”急性冠脉综合征30STEMINSTEMIUAP+迅速诊断至关重要！！！查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE37主动脉夹层磁共振成像夹层动脉瘤分型主动脉夹层急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺动脉造影螺旋CT治疗以抗凝为主大块肺