最新精编医学专题—常见症状的规范诊疗之二：腹痛.ppt

急腹症(acuteabdomen)诊断(zhěnduàn)与临床思维概述分类(fēnlèi)内脏性腹痛的特点：①痛阈较高对针刺、切割不敏感对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛(guǎngfàn)而弥散定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射体格检查特点为压痛或深压痛。急腹症的诊断原则(yuánzé)与要求病人热情耐心(nàixīn)取得病人信任和配合;既要针对性系统化又要注意提问方式以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合最终达到系统、真实而又重点突出。现病史对于腹痛的全面(quánmiàn)掌握腹痛(fùtònɡ)部位：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位腹痛性质持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻(gěngzǔ)或痉挛持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存可以反映腹腔内脏器病变的性质可以出现在同一疾病的不同病程中可相互转化放射痛胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛继而全腹痛部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部(bèibù)呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散消化道症状厌食恶心、呕吐：肠梗阻意义显著排便情况(qíngkuàng)：停止排气排便---肠梗阻果酱样便---肠套叠腥臭味血便---坏死性肠炎阑尾炎：腹痛3～4小时(xiǎoshí)后出现呕吐急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐高位小肠梗阻：呕吐早且频繁低位肠梗阻：呕吐晚有粪臭味幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫上消化道出血：呕血或咖啡样物急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味其他伴随的其他症状发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性(xuèxìng)分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起月经史：是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带(báidài)情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾病有关的相关病史腹部检查基本要求标准(biāozhǔn)腹部检查体位：仰卧屈髋屈膝40～60°双膝稍拢双手自然放于躯干两侧充分暴露上至乳头线下到大腿中上段两侧至腋后线检查顺序：“视、听、触、叩”注意生命体征如体温、血压、脉搏、呼吸若生命体征不稳定(wěndìng)如休克则要先就地抢救！当医生在看见病人、询问病史(bìnɡshǐ)时也就开始了体格检查。神态安祥疾病可能不严重或暂时无生命危险；表情痛苦坐立不安辗转反侧可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺不愿活动可能有腹膜炎即腹腔炎症刺激壁层腹膜伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位厌动胆道蛔虫(huíchóng)胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹常伏卧呼喊发作间期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位腹部触诊手法一定要轻柔要先从不痛的部位(bùwèi)开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检腹部检查望：腹式呼吸腹型皮疹肠形局限性隆起静脉曲张腹股沟、外生殖器、会阴触：压痛范围(fànwéi)及程度肌紧张反跳痛包块叩：叩痛部位肝浊音界移动性浊音听：有无肠鸣音频率音调振水音原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准不少于1分钟肠鸣音对诊断很重要肠鸣音存在即使亢进说明肠道血供仍好肠壁未坏死(huàisǐ)而肠鸣音消失则可能有肠坏死(huàisǐ)或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况。诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点。放腹水时通常(tōngcháng)选用左侧穿刺点脐和耻骨联合连线的中点上方1cm偏左或右1~1.5cm处若行诊断性腹腔灌洗术在腹中线上取穿刺点。普通(pǔtōng)的X线检查的价值不容忽视B超尤其是床边B超普遍应用于临床并提倡急诊科医生