手足口病病例个案调查表.doc

手足口病病例个案调查表
编号：调查单位：__________________________
（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）
一、一般情况
患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期年月日
2、初诊日期年月日；
初诊单位（1省级/2市级/3县级/4乡级/5村级）
初诊诊断：_______________________________
3、住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________，
入院日期年月日，入院诊断，
出院日期年月日，入院诊断，
病程天，
4、预后：1痊愈/2好转/3未愈/4死亡/5其他；
后遗症（1有，；2无）
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1、发热（1有，℃/2无）；
2、皮疹（1有，主要部位：/2无）
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹1是□2否□
4、呼吸系统：1流涕□2咳嗽□3咽痛□4其他：____________________________
消化系统：1恶心□2呕吐□3腹痛□4腹泻□5其他________________
神经系统：1头痛□2喷射状呕吐□3精神异常□4嗜睡□5意识障碍□6昏迷□7惊厥□
心血管系统：心律失常：1有□2无□
（二）体征
1、颈项强直：1有□2无□；巴氏症：1有□2无□；
克氏症：1有□2无□；布氏症：1有□2无□
2、腱反射：1正常□2亢进□3减弱□；
肌张力：1正常□2亢进□3减弱□
（三）辅助检查
1、血象：1有，2无。有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）
2、脑脊液：压力（Pa），外观（1正常/2异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）
3、X线检查结果：1有□，表现为，2无□
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
（四）合并症及并发症
合并症：1有□，2无□；
并发症：1有□，2无□
四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：1有□：2无□填写下表
患者接触史病例
姓名性别年龄与病例
关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况
患者的密切接触者的情况密接
姓名性别年龄与患者关系发病
是否发病
时间接触时间（起止）住院是否临床诊断备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（1是，时间，地点/2否/3不详）。
（四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：1有□，时间，地点；2无□；3不详□；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型1城市自来水2自备自来水3水井水4桶装饮用水，地点，
频率，1一直□，2经常□，3偶尔□，4无□，5不详□
（五）发病前六天是否与发病儿童共同使用玩具等器具：1有（患者姓名），2无
(六)发病后一月内是否与其他儿童共同使用玩具等器具：1有（姓名），2无
是否经常洗手：1每天5次以上，2每天3次以上，3每天1次，4不经常洗手，5经常洗手

调查人_______________调查日期：年月日