手足口病个案调查表.doc

手足口病个案调查表

编号：调查单位：__________________________

一、一般情况
患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名
家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期年月日
2、初诊日期年月日；
初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________，
入院日期年月日，入院诊断，
出院日期年月日，出院诊断，
病程天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）
5、病例分类①重症②普通
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1、发热（有，℃/无）；
2、皮疹（有，主要部位：/无）
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
心血管系统：心律失常：有□无□
（二）体征
1、颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；
克氏症：有□无□；布氏症：有□无□
2、腱反射：正常□亢进□减弱□；
肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC（×109/L），N（%），L（%）
2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），
蛋白（）糖含量（）
3、X线检查结果：有□，表现为，无□
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。有则填写下表：
患者姓名性别年龄与患儿系发病时间临床诊断住院是否备注备注：1.与患儿关系，包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（二）患儿的密切接触者
密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。
（四）发病前7天饮食（水）史：
1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；
2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：地点。
五、实验室检测情况
1.是否采样，否□，是□
2.实验室检测结果：
标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2备注：
1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等
2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
调查人_______________调查日期：年月日