手足口病个案调查表.doc

手足口病个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：
1.1姓名：1.2性别：①男②女□
1.3年龄(岁)：□□
1.4职业：□□
①幼托儿童②散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工
⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他
1.5现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.6联系电话1.7家长或监护人姓名：
1.8工作或学习单位：
1.9户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.10发病时间：年月日□□□□□□□□
1.11发病地点：省市县(区)
1.12初诊时间：年月日□□□□□□□□
1.13初诊单位：1.15初诊病名：
1.14确诊时间：年月日□□□□□□□□
1.15确诊单位：1.18确诊病名：
1.16入院时间：年月日□□□□□□□□
1.17所住医院：
1.18出院时间：年月日□□□□□□□□
2.临床表现：
2.1发热：①有②无□如有则2.1.1体温最高：℃□□□
2.2食欲不振：①有②无□
2.3皮疹：①有②无□
如有则2.3.1出疹日期年月日□□□□□□□□
2.3.2出疹部位2.3.3颜色性状
2.4疱疹：①有②无□
如有则2.4.1出疹日期年月日□□□□□□□□
2.4.2数量□□2.4.3出疹部位
2.4.4是否破溃：①是②否□
2.5口腔溃疡：①有②无□
2.6并发症：①有②无□
如有则2.5.1病名2.5.2预后
2.7其他
3.实验室检查
3.1血常规：3.1.1白细胞×109/L；3.1.2中性%
3.2血清学：3.2.1发病初期抗体滴度；3.2.2恢复期抗体滴度
4.流行病学调查：
4.1病前一周内有外出史：①有②无⑶不详□
如有则4.1.1该地是否有该病流行：①是②否⑶不详□
4.2病前一周内是否有外地访客史①是②否⑶不详□
如是则4.2.1来客是否有相关症状①是②否⑶不详□
4.3一周内与手足口病患者接触史①有②无□
如有，则4.3.1病人姓名4.3.2与病人关系
4.3.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□
4.3.4接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护□
4.4是否在幼儿园（或小学）就读：①是②否□
如是则4.4.1患者班级情况：
4.4.1.1全班学生人；4.4.1.2教室间；4.4.1.3面积M2
4.4.1.4通风：A好B一般C差□
4.4.2患者宿室情况：①住宿②不住宿□
如住宿则4.4.2.1宿舍面积M2；4.4.2.2住人；4.4.2.3同床人；
4.4.2.4通风：A好B一般C差□
4.4.2.5房间朝向；4.5.6采光：A充足B一般C差□
4.4.3玩具、日常用品消毒情况
4.4.3.1有无消毒制度：①有②无□
4.4.3.2有无专人负责：①有②无□
4.4.3.3消毒方式：
4.4.3.4所用消毒剂名称：
4.4.3.5消毒剂配制方法、效期等是否合格：①是②否□
4.4.3.6消毒是否规范：①是②否□
5.疫点处理及小结：
5.1.1接报告日期年月日□□□□□□□□
5.1.2报告单位：；5.1.3报告人：
5.2调查日期年月日□□□□□□□□
5.3采取措施：

5.4小结：（包括传染来源、感染方式等分析）

调查单位：调查者签名：