手足口病个案调查表.docx

手足口病个案调查表

编号：调查单位：__________________________
一、一般情况
姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业①散居儿童②幼托儿童√③学生④其他
工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名
家庭住址河南省市地市通许县区长智乡（镇、街办）村（居）号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1．发病日期年月日
2．初诊日期年月日；
初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级=5\*GB3⑤村级
初步诊断_____
3．住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院___，
入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）
5．病例分类①重症②普通
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1．发热（有，℃/无）；
2．皮疹（有，主要部位：/无）
3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
心血管系统：心律失常：有□无□
（二）体征
1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；
克氏症：有□无□；布氏症：有□无□
2．腱反射：正常□亢进□减弱□；
肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）
2．脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），
蛋白（）糖含量（）
3．X线检查结果：有□，表现为，无□
4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：
无，有□。有则填写下表：
患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（二）患儿的密切接触者
密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病
是否发病
时间住院是否临床诊断备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。
（四）发病前7天饮食（水）史：
1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；
2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。
五、实验室检测情况
1.是否采样，否□，是□
2.实验室检测结果：
标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2备注：
1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
调查人____________调查日期：年月日
附件3
手足口病重症或死亡病例个案调查表

病例分类：①重症②死亡
病例编号：

一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月
出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm体重kg
分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）
现住地居住时间：年月
户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
现住地类型：①农村②城乡结合部③城区
家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数
家长姓名联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况
1.发病日期：年月日
2.初次就诊日期：年月日初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病：0否1是
3.诊断重症的日期：年月日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
4.是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
5.是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间