手足口病个案调查表.doc

手足口病个案调查表
编号：调查单位：__________________________
（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）

一、一般情况
1、患者姓名___________________性别1男2女出生日期年月日
2、患儿为：1散居儿童□2托幼儿童□是否流动人口：1是2否
3、工作单位：就读学校或托幼机构________________________________________________________
4、家长姓名___________________与患儿关系______________职业___________________
5、家庭住址______________市_____________乡（镇、街办）________________村（居）______号
6、家庭成员人数______人,家庭月收入____________元
7、家庭电话____________
二、发病及就诊情况
1、发热日期年月日出疹日期年月日
2、初诊日期年月日
初诊单位：1省级/2市级/3县级/4乡级/5村级
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗1是/2否，如住院，则：
所住医院名称___________________________________，
入院日期年月日，入院诊断，
出院日期年月日，出院诊断，
病程天。
4、预后：1痊愈/2好转/3未愈/4死亡/5其他_________；后遗症：1有_________；2无
三、临床情况
（一）临床症状如有请打"√"(有为1无为2）
1、发热：①有______℃②无；
2、皮疹：①有，主要部位：_________________________②无
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹①是□②否□
4、呼吸系统(①有②无）：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
5、消化系统(①有②无）：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_________________________
6、神经系统(①有②无）：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
7、心血管系统(①有②无）心律失常□
（二）体征
1、颈项强直：①有②无；巴氏症：①有②无；
克氏症：①有②无；布氏症：①有②无
2、腱反射：①正常②亢进③减弱；
肌张力：①正常②亢进③减弱
（三）辅助检查
1、血象：①有②无，有则：wbc___________×104/L，n_________（%），l___________（%）
2、脑脊液：压力__________Pa.外观：①正常②异常细胞记数___________个，
蛋白___________糖含量___________
3、X线检查结果：①有□，表现为__________________________________，2无□
4、心肌酶谱：肌钙蛋白______________肌红蛋白酶_______________
（四）合并症及并发症
合并症：1有___________________________________________，2无□；
并发症：1有____________________________________________，2无□
四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）1无□；2有□：填写下表
患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止））是否住院备注
注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）①家人②亲戚③同班
④同校⑤同村⑥其它等关系
2、临床诊断填写：①手足口病②病脑③病毒心肌炎④肺水肿等
（二）病例密切接触者，患者发病后7天内，接触的人群情况
病例密切接触者情况密接姓名性别年龄与患者关系发病时间临床诊断接触时间（起止））是否住院备注
注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）①家人②亲戚③同班
④同校⑤同村⑥其它等关系
2、临床诊断填写：①手足口病②病脑③病毒心肌炎④肺水肿
（三）外出史：
发病6天前是否到过手足口病流行地：1是年月日地点_________2否3不详
发病6天前有无去过医院：1有□2无□；医院名称____________日期年月日（四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：1有□，时间年月日，地点_____________；2无□；3不详□；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：1是2否
水源类型_________，地点__________________
频率：1一直□，2经常□，3偶尔□，4无□，5不详□
（五）个人卫生状况：
1、幼儿有无吸吮手指习惯：