普外科结、直肠癌患者的护理诊疗.pdf

普外科结、直肠癌患者的护理诊疗大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤,仅次于胃癌、食管癌，好发年龄41〜50岁。在我国直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1o随着饮食结构、生活习惯的改变，我国尤其是大都市，发病率明显上升，且有超过直肠癌的趋势。一、病因根据流行病学调查和临床观察分析，可能与以下因素有关：1饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食有一定相关性；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病率。2.遗传因素有20%〜30%的大肠癌患者存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人。3.癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症病变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列入癌前病变。二、病理分期1根据肿瘤的大体形态分型(1)肿块型：肿瘤向肠腔生长，易发生溃疡。恶性程度较低，转移较晚。好发于右侧结肠，尤其是回盲部。(2)浸润型：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。好发于左侧结肠，特别是乙状结肠。(3)溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿孔；转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见类型。显微镜下组织学分类较常见的是：①腺癌，占结肠癌的大多数。②黏液癌，预后较腺癌差。③未分化癌，预后最差。2.临床病理分期结肠癌的分期普遍采用Dukes法。A期癌肿局限于肠壁，可分为三个分期。A,：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A:癌肿侵及肠壁浅肌层；A:癌肿侵及肠壁深肌层。23B期癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚可整块切除，无淋巴结转移。C期癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。D期有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官无法切除。3,扩散和转移方式结肠癌主要转移途径是淋巴转移。首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润邻近器官和腹腔种植。三、临床表现1结肠癌早期多无明显症状，随着病程的发展可出现一系列症状。(1)排便习惯和粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便；当出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。由于癌性溃疡可致出血及感染，故常表现为血性、脓性或黏液性便。(2)腹痛：也是早期症状。疼痛部位常不确切，程度多较轻，为持续性隐痛或仅为腹部不适、腹胀感；当癌肿并发感染或肠梗阻时腹痛加重，甚至出现阵发性绞痛。(3)腹部肿块：肿块较硬似粪块，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定的活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染,可表现为固定压痛的肿块。(4)肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分患者可出现呕吐，呕吐物为粪汁样。(5)全身症状：由于长期慢性失血、癌肿溃破、感染以及毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。部分结肠癌穿透肠壁后，引起肠内痿和营养物质的流失，致使患者出现水、电解质、酸碱失衡和营养不良,乃至恶病质。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也各异。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、便血等症状为显著。2.直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病情严重时才出现显著症状。(1)直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹部痛。(2)黏液血便：为直肠癌患者最常见的临床症状，多数患者在早期即出现便血。癌肿溃破后，可出现血性和(或)黏液性大便，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便。(3)粪便形状变细和排便困难：癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便形状变细和排便困难等慢性肠梗阻症状。(4)转移症状：当癌肿侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵及麟前神经则发生撕尾部、会阴部时出现持续性剧痛、坠胀感；女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多，若穿透阴道后壁，则可导致直肠阴道痿，可见粪质及血性分泌物从阴道排出。四、辅助检查1直肠指检是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。女性直肠癌患者应行阴道检查及双合诊检查。3.实验室检查(1)大便隐血试验：可作为高危人群的初筛级普查的方法。持续阳性者应进一步检查。(2)血液检查：癌胚抗原(CEA)测定对大肠癌的诊断有一定的价值，但特异度不高，有助于判断患者疗效及预后。4.影像学检查(I)X线专贝剂灌肠或气轨双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查，可观察到结肠壁僵硬、皱