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2023胰高血糖素样肽-1受体激动剂临床应用（完整版）糖尿病（DM）是最常见的慢性疾病之一，2型糖尿病（T2DM）是由胰岛β细胞功能衰退、胰岛素作用缺陷以及胰高血糖素分泌异常等共同作用所导致。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是T2DM治疗领域的一类新型降糖药，可显著改善T2DM的一些关键性病理生理缺陷，并具有减少心血管死亡、改善动脉粥样硬化、减轻体质量、降低收缩压、改善血脂谱等降糖外获益，为T2DM患者带来了新的希望。为使临床医务人员充分了解GLP-1RA的特点，国内医药专家基于循证医学证据和临床使用经验形成本共识，以供使用参考。GLP-1RA的分类GLP-1RA的适应证和禁忌证国内药品说明书适应证国内批准上市GLP-1RA的药品说明书适应证均为单用/联用二甲双胍、磺酰脲类口服降糖药疗效不佳的成人2型糖尿病患者的血糖控制，其中利拉鲁肽和司美格鲁肽注射液还被批准用于降低伴有心血管疾病的成人2型糖尿病患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。其他国家获批适应证事实上，GLP-1RA由于具有减重、心血管保护等药理效应，在国外已被批准应用于2型糖尿病以外的治疗领域。利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽注射液在美国被批准用于降低伴发心血管疾病的成人2型糖尿病患者的心血管不良事件发生风险。利拉鲁肽注射液（3.0mg）和司美格鲁肽注射液（2.4mg）被美国FDA批准用于成人体质量管理，主要适用于体质量指数（BMI）≥30kg·m-2的患者，或是BMI≥27kg·m-2同时伴有并发症的患者，其中利拉鲁肽3.0mg是全球第1个被美国FDA和欧洲EMA批准用于减重的GLP-1RA。需要关注的是，目前GLP-1RA的减重适应证在国内尚未获批，因此，本共识强烈建议临床医师依照药品说明书规范使用GLP-1RA，确需超说明书用药时，应严格遵守医疗机构超说明书用药管理制度和流程。禁忌证临床前研究结果提示GLP-1RA可增加实验动物甲状腺髓样癌（MTC）的风险。基于此，美国FDA禁止利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制剂和司美格鲁肽应用于有MTC个人既往病史或家族病史的患者或者2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）的患者；度拉糖肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽和聚乙二醇洛塞那肽的国内药品说明书包含同样的禁忌证说明。然而，GLP-1RA在动物实验中的研究数据是否可应用于人体还未明确阐明。GLP-1RA的临床效应降糖作用GLP-1RA具有强效的降糖作用。研究发现，GLP-1RA对患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）均有影响。从目前的研究来看，短效的GLP-1RA主要影响餐后血糖，而长效的GLP-1RA对空腹和餐后血糖均有影响。长效GLP-1RA每日、每周给药1次，患者依从性好，有利于维持血糖稳态，延缓糖尿病相关并发症的发生发展。2023版ADA指南根据降糖药物的降糖疗效，将度拉糖肽（高剂量）和司美格鲁肽列为“降糖疗效非常高”的药物，其他GLP-1RA列为“降糖疗效高”的药物。减重作用2023版ADA指南根据降糖药物的减重效果排序，司美格鲁肽为“减重效果非常高”的药物，度拉糖肽和利拉鲁肽为“减重效果高”的药物。GLP-1RA可使单纯肥胖/超重的成年人获得临床上有效的减重作用。最近的临床试验证据证实了GLP-1RA作为有效的减重药品的有效性和耐受性。与降糖作用不同，GLP-1RA用于减重时的剂量应更大，目前研究表明司美格鲁肽2.4mg/w、利拉鲁肽3.0mg/d、艾塞那肽10μg/d、艾匹那肽6mg/w均显示了良好的减重效果。心血管保护作用目前证据表明，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽均具有心血管保护作用，其中利拉鲁肽是第1个证实具有心血管获益的GLP-1RA。2020年美国糖尿病协会《心血管疾病和风险管理：糖尿病医疗标准—2020》建议：对于伴有动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、高血压、血脂异常、冠心病家族史等多个危险因素的2型糖尿病患者，推荐使用具有心血管益处的GLP-1RA。肾脏保护作用研究显示，GLP-1RA的使用与较低的肾脏结局（大量白蛋白尿、肌酐翻倍、终末期肾病和肾病导致的死亡）风险相关，在降低肾小球滤过率方面具有显著优势，可减少T2DM患者尿白蛋白排泄量，使复合肾结局的风险降低18%，从而带来潜在的肾脏获益。在目前的GLP-1RA品种中，度拉糖肽、司美格鲁肽及长效GLP-1RA利拉鲁肽均显示了良好的肾脏保护作用，可作为伴肾功能损害的T2DM患者的降糖药物。因此，从肾脏保护、心血管保护和改善血糖控制的角度考虑，合并肾病的T2DM患者可以使用具有肾脏和心血管获益的GLP-1RA进行治疗（如利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽）。T2DM合并非酒精性脂肪性肝病治疗作用对T2DM合并非酒精性脂肪性