胆道疾病医学知识讲座专家讲座.pptx

胆道疾病第一节解剖生理概要肝内胆管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。第33章胆道疾病肝外胆道包含：左、右肝管肝总管胆总管胆囊胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段第33章胆道疾病80%~90%人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。第33章胆道疾病Oddi括约肌主要包含胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它含有控制和调整胆汁和胰液排放，以及预防十二指肠内容物返流主要作用。胆囊位于肝脏脏面胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊充盈由肝分泌胆汁速率和Oddi括约肌所产生胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中预防胆管损伤有主要意义。胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在各种变异。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所组成三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤区域。第33章胆道疾病胆管有丰富血液供给，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管周围动脉丛第33章胆道疾病胆囊淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内淋巴管有吻合。肝外胆管淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方淋巴结。胆道神经胆道系统生理功效第33章胆道疾病胆汁酸肠肝循环胆汁主要生理功效：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成作用③刺激肠蠕动④中和胃酸等胆汁分泌受神经内分泌调整。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌降低。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁分泌。胆囊、胆管生理功效第二节特殊检验超声检验超声显示胆囊结石伴声影判别黄疸原因诊疗其它胆道疾病超声显示胆总管结石放射学检验静脉法胆道造影口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石轮廓经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有利于胆道疾病尤其是黄疽诊疗和判别诊疗。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功效和血胆红素浓度影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。PTC显示肝总管狭窄另外，可经过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）造影可显示胆道系统和胰管解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊疗性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替换。ERCP显示胆总管结石第33章胆道疾病术中及术后胆管造影经胆囊管放置造影导管术中经胆囊管造影核素扫描检验胆道梗阻时显像时间延迟，有利于黄疽判别诊疗。本法为无创检验，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功效损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。核素扫描检验显示正常肝、胆管、胆囊和小肠核素扫描检验显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影胆道镜检验术后胆道镜检验可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检验、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药品。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采取电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采取特制器械行Oddi括约肌切开术。胆管镜显示胆管内结石CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）MRCP显示胆总管内和胆囊内结石CT显示肝门部胆管癌第三节胆道畸形胆道闭锁病因病理大致类型主要分为三型：Ⅰ型完全性胆管闭锁Ⅱ型近端胆管闭锁，远端胆管通畅Ⅲ型近端胆管通畅，远端胆管纤维化以Ⅰ、Ⅱ型常见。第33章胆道疾病临床表现诊断②十二指肠引流液内无胆汁；③超声检验显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁长度。超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左）手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时还未发生不可逆性肝损伤。若