危重病人营养支持.ppt

危重病人营养支持危重症与营养支持一、营养支持概念发展近年来，即使医学科学有了长足进步，但住院重症病人营养不良发生比率却未见下降。其原因包含：社会人口老龄化；医学水平提升使得重症病人生命延长、病情愈加复杂迁延；应激时乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重病理生理损害（意识、体力、消化器官功效）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长久基础疾病消耗；病理性肥胖病人增多；尤其是许多病人在其入院时多忽略了营养状态评定。所以，临床营养支持作为重症病人综合治疗主要组成部分，应该得到足够重视。重症医学是对住院病人发生危及器官功效和生命急性病理生理改变进行全方位支持和综合治疗学科。在重症医学综合治疗中，关键是保护和改进全身与各器官氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合目标是维持与改进全身与各器官组织新陈代谢，而代谢底物以及部分代谢过程调理,营养支持是主要伎俩。伴随对机体代谢过程认识加深以及对各种营养底物代谢路径了解，人们发觉各种营养底物在不一样疾病不一样阶段经过不一样代谢路径与给予方式，对疾病预后有着显著不一样影响。提供能量代谢调理和免疫功效调整结构支持功效支持二、危重病人营养支持目标三、危重病人营养支持标准推荐级别与研究文件Delphi分级.doc四、营养支持路径与选择标准五、危重病人能量补充标准肠外营养支持（PN）一、PN指征不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功效衰竭，肝性脑病；③急性肾功效衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖还未控制。二、经肠外补充主要营养素及其应用标准脂肪乳剂：推荐意见3：脂肪补充量普通为非蛋白质热卡40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。（B级）长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是当前临床上常选择静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。氨基酸/蛋白质：推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。（B级）高龄及肾功效异常者可参考血清BUN及BCr改变。重症病人营养支持时热氮比可降至150~100kcal:1gN。水、电解质：营养液容量应依据病情及每个病人详细需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并依据需要给予调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要电解质主要包含钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。维生素与微量元素：推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒补充量。（B级）三、肠外营养支持路径与选择标准肠内营养支持（EN）一、肠内营养应用指征【肠内营养禁忌症】当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化，所以，在这些情况下防止使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养。二、肠内营养路径选择与营养管放置（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久留置营养管。适合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置。其优点除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）三、肠内营养管理与肠道喂养安全性评定四、惯用肠内营养制剂选择不一样危重症代谢特点与营养支持标准一、Sepsis和MODS病人营养支持推荐意见2：严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂（C级）。一项前瞻、随机、对照多中心临床研究显示，严重sepsis病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、β-胡萝卜素、锌、-3脂肪酸）治疗，其ICU内死亡率高于对照组（普通静脉营养）。支链氨基酸有促