1例铜绿假单胞菌所致感染的用药分析.doc

21例铜绿假单胞菌所致感染的用药分析林志强（福建医科大学附属泉州第一医院福建泉州362000）患者女67岁2009年5月8日因反复咳嗽咳痰30年胸闷、气促10年加重3天入院入院查体：T36.5℃脉搏98次/分呼吸25次/分血压125/78mmHg辅助检查：ECG：左房负荷过重ST段抬高电轴右偏。血气分析：PH7.483PCO244.5mmHgPO253mmHgHCO333.4mmol/LBE10mmol/LSO289%。患者从2005年1月起多次因支气管扩张并感染入住我院上一次于2009年4月25日入住我院经“美罗培南、克林霉素”抗感染化痰、解痉等治疗后好转出院。入院考虑诊断为支气管扩张并感染痰培养+药敏(3次)后先予氨曲南(2g静滴1/8小时)联合环丙沙星(0.2g静滴1/12小时)抗感染多索茶碱解痉氨溴索、标准桃金娘油化痰等治疗。5月9日查房患者咳嗽、咳痰痰呈白色粘液样带黄色量多约800ml无咯血活动后气促。双肺呼吸音粗可闻及明显干湿罗音。查血常规：白细胞10.5*109/L红细胞3.96*1012/L血红蛋白140g/LN89%继续按原方案治疗。5月10日患者咳嗽咳痰痰呈白色粘液样较前增多约1000ml。血气示：PH7.347PCO263.2mmHgPO258mmHgHCO334.7mmHgBE-9mmol/LsO287%痰培养：铜绿假单胞菌对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、庆大霉素等敏感对美罗培南中介对头孢曲松、头孢噻肟等耐药考虑患者病情无好转停用氨曲南改用帕尼培南倍他米隆(0.5g静滴1/6小时)加大环丙沙星剂量(0.4g静滴1/12小时)抗感染雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵沙丁胺醇解痉。5月11日患者痰量较前减少约800ml活动后气促好转。5月14日患者痰量继续减少约650ml双肺干湿罗音较前减少患者诉夜间静滴影响睡眠强烈要求减少给药次数经劝阻无效将帕尼培南倍他米隆针改为Q12h。5月18日患者痰量约300ml考虑患者病情有所好转改帕尼培南倍他米隆为头孢吡肟改环丙沙星为左氧氟沙星继续抗感染治疗。5月22日患者痰量约150ml双肺湿罗音较前减少病情好转予以出院。分析：患者多次因支气管扩张并感染入院前几次痰培养结果为：铜绿假单胞菌因此入院后经验性选用两联抗铜绿假单胞菌药物(环丙沙星联合氨曲南)5月10日患者痰量较前增多病情加重痰培养结果示：铜绿假单胞菌对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、庆大霉素等敏感对美罗培南中介对头孢曲松、头孢噻肟等耐药。患者上次入院药敏结果显示对美罗培南敏感而此次入院药敏结果显示为中介可能为使用美罗培南引起的诱导性耐药。多项研究结果表明前期碳青霉烯类抗生素的使用是多重耐药非发酵菌下呼吸道感染的独立危险因素。从药敏结果看铜绿假单胞菌对所选用的环丙沙星、氨曲南敏感然而治疗效果不佳考虑与环丙沙星所用剂量不足有关。环丙沙星0.4g/d的剂量按照PK/PD理论这种剂量无论是对肺炎链球菌还是革兰阴性杆菌均不可能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC并且很容易将致病菌长时间置于耐药突变选择窗内进而导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行[1]。将抗感染方案调整为环丙沙星0.4g静滴1/12小时、帕尼培南倍他米隆0.5g静滴1/6小时后患者病情明显改善一方面与环丙沙星剂量加大增强抗菌效果有关；另一方面帕尼培南对铜绿假单胞菌的抗菌效果并不优于美罗培南而该患者药敏结果对美罗培南中介碳青霉烯类属于时间依赖性抗菌药物临床上取得显著治疗效果可能是增加给药次数从而增加了T＞MIC的时间使帕尼培南对铜绿假单胞菌的抗菌活性增强。参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志200932(9):646-654.作者简介：林志强(1976-)男主管药师电话：[phone]E-mail:[e-mail]