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危重病人的营养支持治疗Nutritionandcriticalcaremedicine二十世纪医学的重要成就国内的认识与发展重症病人营养支持治疗目的危重病人营养支持原则早期营养支持能量/蛋白质摄取不足的病人临床营养支持路途的选择肠外营养肠内营养危重病人能量补充原则“允许性”低热卡喂养能量计算及补给原则2009ASPEN/SCCM特点关于开始肠内喂养什么时候开始PN？关于肠内营养的剂量关于EN耐受性和充分性的监测五、选择适当的肠内营养制剂六、辅助治疗3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B级）4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻使用可溶性纤维可能有益所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C级）七、有适应症时应尽可能加强PN的效果3、病人入住ICU的第1周内如果无法实施EN而需要进行PN则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D级）4、应当制定治疗方案以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B级）血糖目标范围110–150mg/dL可能较为适宜（E级）5、ICU内应用PN时应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C级）七、呼吸功能衰竭的营养八、肾脏功能衰竭的营养九、肝脏功能衰竭的营养十、急性胰腺炎的营养十一、临终状态下的营养支持营养评估：传统的营养评估手段不适用于重症病人应对以下项目评估体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能更强调肠内营养早期肠内营养更激进应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养应当在48-72小时内达到喂养目标肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN无需进行营养支持治疗（标准治疗）肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理进一步缩小了PN的使用空间应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN无需进行营养支持治疗术后即刻不应开始PN而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）疗程≤5-7天的PN不能改善预后而且可能增加风险。因此仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN对于已经使用EN的病人若在7-10天内开始补充PN并不能改善预后反而可能对病人有害应用PN的稳定病人应当定期尝试开始EN更明确优化PN效果的措施低热卡考虑到不同脂肪酸的影响严格的血糖控制添加胃肠外谷氨酰胺肥胖的重症病人预测公式的准确性差推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI≥30者EN不应超过能量需求目标的60-70%或11–14kcal/kg实际体重/天或22–25kcal/kg理想体重/天BMI30-40者蛋白入量应≥2.0g/kg理想体重/天BMI≥40者的蛋白入量应≥2.5g/kg理想体重/天