【源版】危重病人营养支持治疗.ppt

危重病人营养支持治疗1.禁食时机体代谢的改变
禁食24小时，肝糖原即被消耗尽。蛋白质的糖异生增加，尿内氮的排除增加，因此禁食早期葡萄糖的补充非常重要。
2.创伤或感染时机体代谢的改变
高代谢状态，能量需求增加。
胰岛素↓或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADH等）↑－胰岛素抵抗现象,葡萄糖的利用下降。
蛋白质分解加速，多处于负氮平衡状态。危重病人营养支持原则营养物质的需要量危重病人能量补充原则碳水化合物：
碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g代谢后可提供约4kcal热量，它占全部供热量的50～70％左右。
葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr，每天最大利用率为750g，但实际用量每天以不超过300～400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。

大量高渗GS作为单一热源有害：•静息能量消耗过多•CO2产生过多•脂肪肝•高糖高渗综合征•机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水平在110-150mg/dl果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸
氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：
(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化剂；
(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；
(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；
(4)组成某些激素，如胰岛素等；
(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；
(6)对核酸代谢有控制和调节作用；
(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。
脂肪乳剂•高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能•提供必需脂肪酸•渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小•静脉营养液中非蛋白热能50%可由脂肪乳剂提供•使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并肪和总体水上升，而总体氮并不上升•使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不增加总体水•脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓解GS对血管内皮损害长链脂肪酸（LCT）中链脂肪酸（MCT）•碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮反应更好•不能供给必需氨基酸•快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷•有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生上升•快速输注对肺功能不利维生素

维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。
水溶性：维生素B1、B2、B6、B12，烟酰胺，
泛酸，叶酸，生物素，维生素C。
脂溶性：维生素A、D、E、K。
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。电解质的补充•每1000kcal，营养液中应加入钾40mmol,磷8.3-13.9mmol•每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol•每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。谷氨酰胺提供高效能量促进蛋白合成，改善氮平衡提高免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率营养支持的途径及选择原则肠蠕动减弱肠粘膜细胞群↓长期TPN肠腔内分泌型IgA↓肠粘膜的高度蛋白质及DNA↓肠粘膜萎缩废用↓肠屏障功能障碍↓细菌及其毒素自肠腔内进入血循环网状内皮系统产生可刺激感染反应的细胞因子这是多系统器官衰竭的致病因素可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因ARDS的代谢特点ARDS的营养支持原则重症急性胰腺炎代谢特点重症急性胰腺炎营养支持肾功不全病人输入含必需氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有30%产品，对静脉刺激小，由GS及脂肪乳剂各提供50%热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必需脂肪酸的优点。谢谢