重型特重型颅脑损伤手术治疗体会.docx

重型特重型颅脑损伤手术治疗体会【摘要】目的：探讨提高重型特重型颅脑损伤院内早期手术救治生存率及生存质量。方法：总结16年手术治疗重型特重型颅脑损伤685例其中：男567例女118例。年龄以青壮年居多车祸伤占首位。结果：良好395例（57.67%）中残23例（3.36%）重残24例（3.50%）植物生存22例（3.21%）死亡221例死亡率32.26%。结论：重型特重型颅脑损伤院内早期手术要争分夺秒先在瞳孔散大或最重侧做切口或在第一个钻孔内扩大骨窗切开硬脑膜先清除大部分血肿提前缓解脑受压。术后早期应用大剂量金尔伦（盐酸纳络酮）及术后早期亚低温治疗可以降低重型颅脑损伤死亡率伤残率促进神经功能恢复缩短昏迷时间改善预后。【关键词】重型颅脑损伤院内早期充分减压改善预后我科1995年1月至2010年12月科室成立16年来手术治疗重型特重型颅脑损伤685例现将手术治疗体会报告如下。1临床资料1.1一般资料本组685例其中男567例女118例年龄：8～10岁19例11～20岁38例21～30岁116例31～40岁190例41～50岁185例51～60岁77例61～70岁41例71～80岁19例。致伤原因：车祸伤462例打击伤19例坠落伤54例砸伤38例跌伤19例砍伤34例。1.2损伤类型开放性颅脑损伤105例闭合性颅脑损伤580例其中急性硬膜外血肿171例脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿308例脑内血肿70例多发性血肿136例上矢状窦损伤11例原发性脑干损伤98例继发性脑干损伤203例颅骨骨折368例颅底骨折142例。1.3临床表现本组病例中有中间清醒78例伤后持续性昏迷607例GCS评分3分172例5分227例6～8分286例瞳孔变化：一侧瞳孔散大239例。双侧瞳孔散大91例双侧瞳孔缩小45例瞳孔乎大乎小47例。合并严重多发伤132例创伤失血性休克27例。1.4CT改变一侧脑室受压中线结构移位468例双侧脑室受压弥漫性脑肿胀91例。2手术方法（1）单侧标准外伤大骨瓣开颅去大骨瓣减压术+脑挫裂伤灶清除术145例。（2）双侧标准外伤大骨瓣减压术+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术118例。（3）单侧常规骨瓣开颅骨瓣减压术+血肿清除术340例。（4）双侧常规去骨瓣减压术+血肿清除术63例。（5）单侧常规去骨瓣减压术+对侧颞肌下减压术48例。（6）骨瓣开颅血肿清除术57例。（7）后颅窝血肿清除术14例。（8）上矢状窦损伤修补术11例。3结果良好395例（57.67%）中残23例（3.36%）重残24例（3.50%）植物生存22例（3.21%）死亡221例死亡率32.6%。死亡原因：肺部感染10例急性肾功能衰竭14例化脓性脑膜炎4例脑干功能衰竭162例放弃治疗31例。4讨论重型颅脑损伤是神经外科常见急症至今死亡率致残率仍然很高重型颅脑损伤死亡率一直徘徊在30%～60%之间[1]目前国内统计资料表明各地区各单位之间的差距仍然较大笔者认为主要原因是由于各家病例收集标准不一致和进行分型方法标准不一致所造成的。本组病例均经CT诊断及应用入院后首次GCS评分进行分型并以GCS≤8分为重型。其中6～8分为重型3～5分为特重型。出院时病人状态按GOS评估判断结果。4.1手术时机（1）手术时间越早越好争取在脑疝前或脑疝早期及时手术。对已有脑疝形成的病人为了争分夺秒应在剃头的同时快速滴注强力脱水剂备血留置导尿。清除气道分泌物窒息者立即给予气管插管保持呼吸道通畅、全氧。尽量减少一些不必要的术前辅助检查而耽误手术时机争取在30分钟内送入手术室抢救。（2）对伤后3小时内发生的特急性颅内血肿手术最好不超过1小时内清除血肿解除脑受压多数可以恢复且生存质量好。如果在2小时以上清除血肿虽然清除血肿解除脑受压但病人多难以存活或处于植物生存状态（本组22例）。本组中有239例在脑疝前及脑疝早期清除血肿+去骨瓣减压术术后生存质量好。另有13例急性硬膜外血肿伤后至入院手术长达12小时之久呈深昏迷。双侧瞳孔散大去脑强直虽然清除血肿+去骨瓣减压术仍存在术后3天内死亡笔者体会重型颅脑损伤早期诊断及时手术治疗至关重要。延误诊断及手术治疗时间丧失手术时机是影响重型颅脑损伤院内早期抢救成功率的重要因素。4.2手术方法手术治疗是重型颅脑损伤院内早期救治最重要的方法。对忆有脑疝形成病例首先采取紧急颞肌下减压术手术必须争分争分夺秒先在瞳孔散大或最重侧的颞部耳上方迅速切开头皮分离颞肌钻孔或在手术中第一个钻孔内用咬骨钳扩大骨窗迅速切开硬脑膜放出并吸除大部分血