重型特重型颅脑损伤小脑幕切迹疝手术治疗体会.docx

重型特重型颅脑损伤小脑幕切迹疝手术治疗体会[摘要]目的：探讨对重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝更合适的手术方式。方法：重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例随机分为3组分别用常规开颅减压术A组标准外伤大骨瓣开颅减压术+脑疝复位术B组及标准外伤大骨瓣开颅减压术+小脑幕裂孔切开术C组三种手术方式进行治疗对比3组疗效。结果：预后：A组与B组、B组与C组、A组与C组分别比较均有非常显著性差异（P[关键词]颅脑损伤；重型特重型；标准外伤大骨瓣开颅减压术；脑疝复位术；小脑幕裂孔切开术[中图分类号]R651[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-051-03重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝是最严重的颅脑损伤类型之一致残率、病死率极高降低此类病人的病残率是救治的关键。我们从2001年1月～2006年6月随机选取我院收治并开颅手术治疗的重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例随机分组采取不同术式进行了研究探讨更合适的手术方式现总结如下：1对象与方法1.1一般资料重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例除外原发性脑干损伤及单纯性颅内血肿。其中男179例女121例；年龄13～76岁平均42.7岁；车祸伤209例砸伤和打击伤19例坠落伤25例跌伤47例；术前GCS评分：特重型3～5分108例重型6～8分192例；单侧瞳孔散大189例双侧瞳孔散大111例。300例病人均有脑挫裂伤。合并颅内血肿情况：硬膜外血肿20例硬膜下血肿131例脑内血肿61例多发性血肿88例。本组还有迟发性血肿61例复合伤58例。随机分为3组每组100例。全部病人均在全麻下行开颅手术治疗。分别采取不同术式：常规开颅减压术A组标准外伤大骨瓣开颅减压术+脑疝复位术B组标准外伤大骨瓣开颅减压术+小脑幕裂孔切开术（C组）。分组后3组GCS评分、性别、年龄、瞳孔情况等病例数分别经χ2检验均无显著性差异（P＞0.05）说明3组具有可比性（表1）。1.2治疗方法所有病人入院后处理相同包括立即通畅呼吸道吸氧脱水止血等紧急处置。行手术准备急诊手术治疗。A组：取颞顶马蹄形切口或额颞顶问号形切口去骨瓣约8cm×8cm骨窗底部到中颅窝底剪开硬脑膜减压清除血肿及失活脑组织放置引流管硬脑膜减张缝合关颅。B组：手术切口始于颧弓上耳屏前1cm于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线然后沿正中线向前至前额部发际下；骨瓣带颞肌蒂顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3cm骨窗底部到中颅窝底咬除蝶骨嵴中外侧骨窗一般12cm×15cm大小；从颞前部开始切开硬脑膜再行“T”字弧形切开硬脑膜清除血肿及失活脑组织抬起颞叶至颞底因脑肿胀无法抬起颞底者可切除部分颞下回组织彻底止血；使用强力脱水剂于颞叶底面向内稍后方探查。Labbe静脉尽量保留以防出现较明显的脑水肿颞极桥静脉电凝后切断。显露小脑幕裂孔及脑干将疝入的颞叶钩回脑组织抬起拉回正常位置使脑疝复位此时可见大量脑脊液流出证明嵌顿得到松解脑脊液循环恢复颞底置引流管术后外引流修补并减张缝合硬脑膜。骨瓣复位若脑压高可飘浮骨瓣缝合切口。C组：标准外伤大骨瓣开颅减压术方法同B组。显露小脑幕裂孔及脑干后在横窦上2cm处沿颞叶底部垂直向深部探查小脑幕裂孔中间隙用脑膜钩挑起小脑幕裂孔边缘直视下将小脑幕裂孔缘切开2～3cm打开切迹中间隙放出环池中的脑脊液可见大脑后动脉沿该动脉向切迹前间隙探查打开切迹前间隙的蛛网膜。用0.3%罂粟碱浸湿明胶海绵贴敷到大脑后动脉及基底动脉上端。如双侧开颅则做瞳孔先散大侧小脑幕裂孔切开术。颞底置引流管术后外引流修补并减张缝合硬脑膜。骨瓣复位若脑压高可飘浮骨瓣缝合切口。术后所有病人治疗相同包括脱水、止血、抗生素、神经营养药、H2受体拮抗剂和（或）质子泵抑制剂、控制体温、维持电解质酸碱平衡及对症处理并早期应用钙离子拮抗剂和丹参等扩血管药。其中单侧幕上开颅196例双侧开颅104例；一次开颅233例二次开颅64例三次开颅3例。1.3统计学处理采用SSPS11.0统计学软件计数资料用χ2检验以P2结果预后：以随访6个月时GOS评分为疗效判定标准。分为：恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。A组与B组、B组与C组、A组与C组分别比较P＜0.01均有非常显著性差异。C组明显优于B组B组明显优于A组(表2)。A组与B组、B组与C组、A组与C组分别比较均有非常显著性差异(P＜0.01)死亡率：A组与B组、A组与C组分别比较P＜0.01均有非常显著性差异。B组与