重型、特重型颅脑损伤救治的临床分析.docx

重型、特重型颅脑损伤救治的临床分析[摘要]目的：探讨重型特重型颅脑损伤救治。方法：回顾性分析我科2000年9月～2007年10月收治的410例重型特重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：死亡47例植物生存65例重残74例轻残98例良好126例。结论：颅脑损伤患者应注意合并伤把握手术时机和指征注意术后及保守病人管理。大部分患者可存活并有一定功能。[关键词]颅脑损伤；脑疝；手术；保守治疗[中图分类号]R641[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）04（b）-168-01我科2000年9月～2007年10月共救治重型、特重型颅脑损伤患者410例现将临床特点和救治体会介绍如下：1资料与方法1.1一般资料依据颅脑损伤的诊断标准重型210例特重型200例男304例女106例年龄5～70岁。其中车祸245例打伤90例高处坠落40例摔伤24例不明原因11例。1.2临床表现生命体征不平稳者58例双侧脑疝者64例单侧脑疝者140例无脑疝者206例合并严重腹外伤者7例合并严重脑外伤者118例合并四肢严重骨折140例合并脊髓损伤5例合并严重五官外伤29例。1.3辅助检查所有患者均行头CT检查。颅骨骨折287例颅底骨折189例硬膜下血肿54例复合及多发血肿67例脑挫裂伤合并硬膜下血肿脑内血肿143例弥漫性脑轴索损伤患者42例。1.4治疗方法309例行气管切开术17例行胸腔闭式引流术5例行腹部手术五官科行手术6例骨科手术102例开颅手术190例。2结果GOS分级死亡47人占11.46%；植物生存65例占15.85%；重残74人占18.05%；轻残98人占23.96%；良好126人占30.73%。3讨论3.1早期的诊断与治疗如患者外伤有目击证人应详细询问病史包括受伤时间受伤部位昏迷时是否有中间清醒期。如患者无目击证人则应详细身体检查开始除注意颅脑损伤外还应注意胸腹、脊柱、骨盆、四肢的严重损伤如患者血压低于正常应立即补液可应用升压药物明显失血者补血。血压正常有明显颅内压升高者予静点甘露醇。呼吸道梗阻者清理呼吸道考虑短时间内无法清醒应行气管切开术对躁动不安者可给予安定、氯丙嗪等镇静药物后检查应注意避免呼吸抑制并做好抢救准备。如患者生命体征稳定应尽可能一次性完善辅助检查颅内脑损伤患者病情是动态发展中应注意动态头部CT检查特别是颞骨骨折大面积脑挫裂伤患者。3.2手术适应证患者出现单侧脑疝或双侧脑疝小于2h生命体征平稳应紧急手术治疗双侧脑疝超过2h手术者效果差。患者未脑疝CT示脑肿胀较重中线有移位脑室及脑池变窄或消失随时可能发生脑疝可手术治疗。血肿较大或脑肿胀明显引起中线结构移位超过1环池消失应手术治疗如患者伤后极短时间小于1h发生双侧脑疝CT示弥漫性脑肿胀也可行手术治疗但术中可能会出现脑膨出。此类患者预后差。生命体征不平稳出现脑干功能衰退者如呼吸减慢、停止、血压下降不应手术。3.3手术方式的选择多采用单侧去大骨瓣减压手术如患者为双侧颅内血肿术前CT显示颅内压力极高弥漫性脑肿胀或术中见颅内极高可采取双侧开颅（血肿清除）去骨瓣减压术。去骨瓣减压即把开颅之骨瓣去除而形成骨髓敞开硬脑膜使脑组织膨出。由于去骨瓣后扩大了颅腔容积降低了部分颅内压还可转移脑移位方向使膨出脑组织回复解除或减轻对脑干的压迫有利于静脉回流改善脑血液循环因而能起到防止和控制脑水肿发展和脑疝发生的作用。3.4术中注意事项术中尽量清除血肿脑挫裂伤组织大部清除彻底止血去骨瓣减压骨窗大小应以10cm×12cm为宜应尽量靠近颅底。如术中出现脑膨出可静点甘露醇并可过度通气。3.5术后管理及保守治疗部分患者无须手术可保守治疗手术患者术后管理非常重要。注意呼吸道通畅长期昏迷可行气管切开术雾化吸入。患者颅压增高可用甘露醇、速尿、甘油果糖交替应用降颅压应尽可能根据腰穿测颅压结果而不是人为估计选择脱水药种类及决定使用次数。每2～3日监测电解质及肾功能。应用预防消化道出血药物出现胃出血应冰盐水洗胃注入肾上腺素禁食胃肠减压。术后1～2d肠蠕动恢复可下胃管鼻饲如胃肠营养不足可予静点白蛋白脂肪乳氨基酸或采取静脉高营养。重型特重型颅脑损伤患者发热较为常见可从以下几方面考虑。术后及创伤吸收热丘脑损伤颅内感染呼吸道泌尿系感染蛛网膜下腔出血刺激。可相应选择理化检查以明确诊断患者如血糖应激升高可静点糖水中加入胰岛素。3.6患者康复可应用营养神经药物行高压氧针灸功能锻炼。有些