最新精编医学专题—等级医院评审.docx

等级医院评审应知应会手册第一章等级医院评审相关内容1219敦煌市医院等级医院评审应知应会手册2第一章等级医院评审应知应会基本常识一、等级医院活动基本常识（一）三基三严：基本理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨作风。（二）医疗质量和医疗安全的核心制度是：（十七项）1、（1）查对制度（2）手术安全核查制度（3）首诊负责制（4）三级医师查房制度（5）值班与交接班制度（6）术前讨论制度（7）疑难危重病例讨论制度（8）危重患者抢救制度（9）会诊制度(院内院外会诊)（10）死亡病例讨论制度（11）《病历书写基本规范》实施细则（12）手术分级管理办法（13）新技术、新项目准入管理制度（14）分级护理制度（15）临床输血管理办法（16）医患沟通制度（17）医疗事故和纠纷的防范与处理规定（三）交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。（四）首诊负责制度：首诊负责制的核心内容为：医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救后补办相关手续。（五）三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人上级医师查房应有分析意见更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。4、主任医师每周查房1-2次主治医师每天查房1次；住院医师对所管病人每天至少查房2次。（六）疑难病例讨论制度凡遇疑难病例由科主任或医疗组组长主持相关人员讨论尽早明确诊断提出治疗法方案。1、入院一周内未确诊的病人应组织科内讨论制定诊疗方案。2、入院两周内未确诊的病人报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论制定诊疗方案。（七）手术分级管理和术前讨论制度1、按照手术分级管理及批准权限不同级别的医生开展相应级别的手术。2、对重大、疑难、新开展的手术由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加订出手术方案术后观察注意事项护理要求等讨论情况记入病历。一般手术由本组上级医师组织术前讨论。3、大中型手术须填写《术前讨论记录单》重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。（八）外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。（九）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医疗管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。（十）医院要健全的管理制度：质量、安全、服务、费用。（十一）我院在等级医院活动中重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等以杜绝不合理用药。（十二）常用卫生法律法规施行时间：1、《中华人民共和国护士管理办法》自1994年1月1日起施行。2、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》自1994年9月1日施行。3、《中华人民共和国献血法》自1998年10月1日起施行。4、《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行。5、《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。6、《医疗事故处理冬例》、《医疗事故分级标准》、《医疗机构病历管理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》自2002年9月1日起施行。7、《突发公共卫生事件应急条例》自2003年5月9日起施行。8、《处方管理办法》自2004年月9月1日起施行。9、《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。第二章医疗质量与医疗安全管理1.改进住院流程（1）医院开展预约诊疗的方式预约诊疗方式:电话预约：0937-8859115网络预约：登陆http://www.dhsyyw.com/预约挂号版块现场预约：导医台预约2.急诊绿色管理1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。3.落实首诊负责制急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度急会诊时间不超过10分钟。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程急诊与病房和手术室之间有交接登记。7.对无法进行患者身份确认的无名患者由接诊护士临时命名待患者姓名及身份明确后由医师或护士按患者信息更正修改。8.急诊留观时间原则上不超过72小时。9.急诊抢