最新精编医学专题—眼科门诊病例书写.docx

眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄15门诊号910903初诊记录1991-9-3右眼红、痛、畏光、流泪3天。患儿3天前晨起感右眼疼痛似有异物疑为“红眼睛”自滴“消炎眼药水”无好转眼痛逐渐加重伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。体检远视力右眼0.8左眼1.2近视力右眼0.9左眼1.2右眼睑痉挛皮肤正常球结膜混合充血++角膜颞下方灰白色混浊略呈树株状F1+如右图。KPTyn瞳孔圆稍小对光反应灵敏。左眼外眼。处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面即树枝状角膜炎右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼眼垫包盖即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2滴右眼1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml滴右眼4/日5.复方疱疹净眼膏2g临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×200.25g3/日7.复方维生素B片#40#23/日8.ABOB片0.1g×200.13/日祝雷复诊记录1991-9-6右眼树枝状角膜炎患者经门诊用药治疗3天右眼疼痛较前减轻。体检右眼球结膜充血+角膜混浊染色范围较前缩小KPTyn瞳孔散大约6mm。处理1.3%碘酊烧灼溃疡面即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼眼垫包盖即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄18门诊号9109171991-9-1715：25右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎石灰浆溅入右眼即感右眼剧痛、流泪、睁不开用自来水冲洗后即来院急诊。体检视力右眼0.1左眼1.2右眼睑痉挛球结膜混合充血++下部球结膜水肿部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落F1（+）如右图。瞳孔大小正常。处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊即角膜结膜碱烧伤右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼即4.去痛片#10痛时服1片5.维生素B25mg×2010mg3/日6.维生素AD#40#23/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄60门诊号910917初诊记录1991-9-1720：10右眼胀痛、视力剧减伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。今日清晨因家事心情不快8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊自服去痛片2片并滴消炎眼药水无好转。午后起眼痛加剧并感右侧头痛不思饮食恶心曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片症状仍不减即来院急诊。以往在阅读报刊或看电视稍久后常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。体检视力：右眼手动1m左眼0.4右眼睑稍肿球结膜中度混合充血角膜雾状混浊前房很浅虹膜纹理不清瞳孔中度散大约5×6mm呈竖椭圆形对光反应消失晶状体皮质楔形混浊眼底不能窥见。左眼结膜不充血角膜透明前房浅瞳孔圆形直径约3mm对光反应灵敏晶状体皮质楔形混浊视盘色泽正常边界清楚C/D=0.5视网膜动脉反光增强动、静脉比例正常黄斑区。测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/075/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)处理诊断1.50%葡萄糖液60mlIVstat1.原发性闭角型青光眼双眼急性发作期右眼临床前期左眼2.乙酰唑胺250mg×20S.250mgq6h首剂加倍2.老年性白内障膨胀期双眼。4.氯氮（利眠宁）10mg×20S.10mgtid5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1S.10mg1Mstat6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2滴右眼q15m2h后改q1/2h；左眼qid祝雷复诊记录1991-9-18急性发作期青光眼老人昨经治疗后眼痛减轻视物稍清楚无头痛、恶心。体检视力右眼0.1右眼球结膜混合充血+角膜轻度水肿前房较浅瞳孔缩小约为3×2.5mm.测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)处理1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼tid2.其他口服药物同前。祝雷（韩志明朱莉奚寿增修订）急诊记录（三）姓名张银生性别男年龄58门诊号920217初诊记录1992-2-2721：00左眼被柴爿击伤左眼即感左眼疼痛流泪、视物不清并有少量和血水流出片刻后眼睑青肿经当地卫生院诊治伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖并给予三七药片及去痛片口服服药后自觉眼痛减轻午后起感左眼胀痛逐渐加剧伴左侧头痛、恶心、呕吐2次再服去痛片后疼痛不减再去卫生院复诊给静脉注射50%葡萄糖液60ml肌注灭吐灵安定后转至本院。体检视力右眼0.8