眼科门诊病例书写.doc

眼科门诊记录
门诊记录
姓名冯立章性别男年龄15门诊号910903
初诊记录
1991-9-3右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。
体检远视力右眼0.8左眼1.2
近视力右眼0.9左眼1.2
右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。
左眼外眼。

处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#23/日8.ABOB片0.1g×20，0.13/日祝雷复诊记录
1991-9-6右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录（一）
姓名冯求贤性别女年龄18门诊号910917
1991-9-1715：25
右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检视力右眼0.1左眼1.2
右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。

处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5.维生素B25mg×20，10mg3/日6.维生素AD#40，#23/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）
姓名陈瑶琴性别女年龄60门诊号910917
初诊记录
1991-9-1720：10
右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
体检视力：右眼手动1m左眼0.4
右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。
左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。
测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)
左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)
处理诊断1.50%葡萄糖液60mlIVstat1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mgq6h，首剂加倍2.老年性白内障，膨胀期，双眼。3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid4.氯氮（利眠宁）10mg×20,S.10mgtid5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg1Mstat6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h后改q1/2h；左眼qid祝雷复诊记录
1991-9-18急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。
体检视力右眼0.1
右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.
测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)
左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)
处理
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid
2.其他口服药物同前。
祝雷
（韩志明朱莉奚寿增修订）
急诊记录（三）
姓名张银生性别男年龄58门诊号920217
初诊记录
1992-2-2721：00左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐