最新精编医学专题—口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历(bìnglì)书写病历(bìnglì)书写项目病历书写(shūxiě)总要求病历(bìnglì)书写总要求病历(bìnglì)首页主诉(zhǔsù)现病史(bìnɡshǐ)既往(jìwǎnɡ)史、家族史体检(tǐjiǎn)牙体牙髓专业、口腔(kǒuqiāng)儿童专业牙体牙髓专业、口腔(kǒuqiāng)儿童专业牙周专业(zhuānyè)牙周专业(zhuānyè)黏膜(niánmó)专业口腔(kǒuqiāng)外科口腔(kǒuqiāng)外科正畸专业(zhuānyè)正畸专业(zhuānyè)修复(xiūfù)专业修复(xiūfù)专业诊断(zhěnduàn)处置(chǔzhì)处置(chǔzhì)签名(qiānmíng)急性(jíxìng)不可复性牙髓炎初诊病历主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛尤其夜间疼痛更加明显无法入睡白天偶尔会出现疼痛的情况(qíngkuàng)遇冷热刺激疼痛加重并带着一侧的头痛口服甲硝唑、芬必得无缓解前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感进食嵌入痛加剧将食物取出后迅速缓解因工作忙没能及时就诊一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史否认系统疾病史否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面大面积龋洞探痛明显未见穿髓孔叩(—)松动（—）冷热刺激痛刺激去除后疼痛持续较长时间牙龈（—）周围牙齿未见龋洞。诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎治疗计划：建议(jiànyì)行⊥6完善根管治疗后全冠修复患者同意。处置：1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉开髓出血量大色深揭髓顶去除冠髓找到三个根管完整的拔除根髓生理盐水冲洗根管髓腔内CP棉球一枚开放引流。2、预约明日复诊口服消炎药甲硝唑自备。医生签名：xxx2007-3-1810：25急性不可复性牙髓炎复诊(fùzhěn)病历治疗：1、取出CP球生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)冲洗根管拍牙片进行根管长度测量机扩预备三根管至40号根管反复冲洗隔湿吹干氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚丁香油氧化锌暂封。2、预约一周后复诊牙片给患者保留嘱患者有问题及时复诊。医生签名：xxx2007-3-1910：20（注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料根据所选项目不同要求不相同但是平时这些资料的积累是非常有必要的）。例一例二案例(ànlì)表演Thankyou！内容(nèiróng)总结