最新精编医学专题—病案首页填写规范与质控2015.ppt

病案(bìngàn)首页填写规范与质控一、准确填写(tiánxiě)病案首页的重要性付费方式：总额(zǒngé)付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等2015年4月8日北京市2015年卫生(wèishēng)计生工作会议上北京市卫生(wèishēng)计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较不仅能进一步加强医疗服务监管与评价提高医院的服务能力和管理水平而且是公立医院付费机制改革的基础。临床(línchuánɡ)重点专科评估4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3对出院病案进行分类编码。（★）4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4．27．2．6保持病案的可获得性。四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量并将DRGs方法作为对医院服务(fúwù)能力、服务(fúwù)绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。三甲复审(fùshěn)报告三甲复审第一节医疗质量监测分析(fēnxī)报告：18种重点疾病18类重点手术18类重点(zhòngdiǎn)手术之18、恶性肿瘤手术三甲复审(fùshěn)报告第二十一页共一百一十九页。第二十二页共一百一十九页。23DRGs简介(jiǎnjiè)例1主要诊断I21.1心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)DRGF60B价格2900€例2主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎心衰脓毒症DRGF60A价格4400€例3主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎心衰败血症操作PCI术心脏导管DRGF24A价格7800€额外的机械通气10天总价格18300€DRGs数据(shùjù)采集内容二、病案(bìngàn)首页填写规范病案(bìngàn)首页填写要求：病案(bìngàn)首页的三个部分一、病人的基本信息(xìnxī)部分存在的问题：（均不能为空）二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：住院诊疗信息—入院病情(bìngqíng)（入院时情况）入院(rùyuàn)病情入院(rùyuàn)病情入院(rùyuàn)病情有误手术切口（特别注意(zhùyì)Ⅰ类填写抗生素检查）离院方式(fāngshì)：离院方式(fāngshì)：是否有出院31天内再住院(zhùyuàn)计划：颅脑(lúnǎo)损伤患者昏迷时间：出院(chūyuàn)诊断：2、主要诊断一般(yībān)应该是：3、该诊断可以包括疾病损伤中毒体征症状异常发现或者其它影响健康状态的因素(yīnsù)。举例：发热、头痛、蛋白尿等4、一般情况(qíngkuàng)下有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损5、急诊手术术后出现的并发症应视具体情况根据原则2正确(zhèngquè)选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死进行PCI治疗出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。6、择期手术后出现的并发症应作为其他诊断填写(tiánxiě)而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术后发生急性前壁心肌梗死进行PCI治疗出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理控制并发症）7、根据我国目前国情择期手术(shǒushù)前出现的并发症应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎准备行腹腔镜下胆囊切除术术前发生急性前壁心肌梗死进行PCI治疗出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。8、由于发生意外情况（非并发症）即使原计划未执行仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎准备行腹腔镜下胆囊切除术患者家属决定暂不接受手术出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填编码员应翻阅病历(bìnglì)