医学专题—病案首页填写规范与质控.ppt

病案(bìngàn)首页填写规范与质控一、准确填写(tiánxiě)病案首页的重要性付费方式：总额(zǒngé)付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等2015年4月8日，北京市2015年卫生(wèishēng)计生工作会议上，北京市卫生(wèishēng)计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。临床(línchuánɡ)重点专科评估4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4．27．2．6保持病案的可获得性。四、建立医院质量常态评价机制
（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。
（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。
（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务(fúwù)能力、服务(fúwù)绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。三甲复审(fùshěn)报告三甲复审第一节医疗质量监测分析(fēnxī)报告：18种重点疾病18类重点手术18类重点(zhòngdiǎn)手术之18、恶性肿瘤手术三甲复审(fùshěn)报告第二十一页，共一百一十九页。第二十二页，共一百一十九页。23DRGs简介(jiǎnjiè)例1
主要诊断I21.1心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)
DRGF60B,价格2900€
例2
主要诊断I21.1心肌梗塞
其他诊断肺炎,心衰,脓毒症
DRGF60A,价格4400€
例3
主要诊断I21.1心肌梗塞
其他诊断肺炎,心衰,败血症
操作PCI术，心脏导管
DRGF24A，价格7800€
额外的机械通气10天，总价格18300€DRGs数据(shùjù)采集内容二、病案(bìngàn)首页填写规范
病案(bìngàn)首页填写要求：病案(bìngàn)首页的三个部分一、病人的基本信息(xìnxī)部分存在的问题：（均不能为空）二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：二、医疗信息部分(bùfen)存在的问题：住院诊疗信息—入院病情(bìngqíng)（入院时情况）入院(rùyuàn)病情入院(rùyuàn)病情入院(rùyuàn)病情有误手术切口（特别注意(zhùyì)Ⅰ类填写抗生素检查）离院方式(fāngshì)：离院方式(fāngshì)：是否有出院31天内再住院(zhùyuàn)计划：颅脑(lúnǎo)损伤患者昏迷时间：出院(chūyuàn)诊断：2、主要诊断一般(yībān)应该是：3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素(yīnsù)。

举例：
发热、头痛、蛋白尿等

4、一般情况(qíngkuàng)下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：
胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确(zhèngquè)选择主要诊断。

举例：
急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写(tiánxiě)，而不应做为主要诊断。

举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

（需加强管理，控制并发症）7、根据我国目前国情，择期手术(shǒushù)前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如