最新精编医学专题—新版病案首页修订的意义与填写要求—裘以冰.ppt

病案(bìngàn)新首页修订的意义与填写要求提纲(tígāng)一、病案(bìngàn)首页修订概况概况(gàikuàng)概况(二)病案首页设计(shèjì)原则概况(三)病案首页填写说明(shuōmíng)和要求概况(gàikuàng)(四)病案首页修订内容概况调整(tiáozhěng)项目概况增加(zēngjiā)项目概况删除(shānchú)项目概况(gàikuàng)概况(gàikuàng)例4付费方式(fāngshì)二、填写(tiánxiě)病案首页要求【Ｂ】符合“Ｃ”并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病(jíbìng)分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中无遗漏。4．有临床科室自查及主管部门督查有整改措施。【A】符合“B”并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价督管与持续改进有成效。三、新首页医疗信息(xìnxī)内涵分析（一）疾病诊断准确性、完整性和规范性。1、门诊(ménzhěn)诊断(住院证)2、出院诊断3、病理诊断主要诊断和其他诊断入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院(chūyuàn)诊断”与入院病情进行比较按照“出院(chūyuàn)诊断”在患者入院时是否已具有分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。主要(死亡(sǐwáng))诊断主要(死亡(sǐwáng))诊断主要(死亡(sǐwáng))诊断其他(qítā)诊断3、病理(bìnglǐ)诊断例、徐某男61Y直肠癌(二)手术(shǒushù)及操作名称手术(shǒushù)级别(2011手术分级管理制度)麻醉分级(2011.10医院质量(zhìliàng)监测系统ASAP1-6)择期手术(shǒushù)四、与统计(tǒngjì)指标有关的信息1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。(窗口期或潜伏期)4、无：在住院期间新发生的入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目(例如(lìrú)院内感染或早期并发症)。例1男40岁(整形科D33813)背部左膝肿物(zhǒnɡwù)3月;切除术;病理:神经纤维瘤例2男80岁烧伤(shāoshāng)转心内住院14天例328岁产科(chǎnkē)住院9天例426岁产科(chǎnkē)住院6天统计指标(三)离院方式:指患者(huànzhě)本次住院出院的方式3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复(kāngfù)用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。(患者主动提出转院为4)4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院如：患者疾病需要(xūyào)住院治疗但患者出于个人原因要求出院此种出院并非由医务人员根据患者病情决定属于非医嘱离院(应有相应记录并签知情书)。5.死亡(sǐwáng)：6.其他：*[9]指上述5种之外的离院例男49岁前列腺癌住泌尿外16天(第4次)指患者本次(běncì)住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划则需要填写目的如：烧伤进行二次植皮手术。再次住院(zhùyuàn)计划(五)颅脑损伤患者昏迷(hūnmí)时间1、抢救:如不及时医治即有生命危险或产生严重不良后果者伤病员情况突然恶化需经医务人员有计划采取积极措施施救者。2、费用(计财司):总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关(yǒuguān)的所有费用之和凡可由医院信息系统提供住院费用清单的住院病案首页中可不填写。(HIS:总费用+自付金额)(10种)(六)其他(qítā):1、分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相