新版病案首页修订的意义与填写要求裘以冰演示课件.ppt

病案新首页修订的意义
与填写要求提纲一、病案首页修订概况概况概况(二)病案首页设计原则概况(三)病案首页填写说明和要求概况(四)病案首页修订内容概况调整项目概况增加项目概况删除项目概况概况例4付费方式二、填写病案首页要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。

【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。三、新首页医疗信息内涵分析（一）疾病诊断
准确性、完整性和规范性。
1、门诊诊断(住院证)
2、出院诊断
3、病理诊断主要诊断和其他诊断

入院病情：
指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
主要(死亡)诊断主要(死亡)诊断主要(死亡)诊断其他诊断3、病理诊断例、徐某男,61Y直肠癌(二)手术及操作名称手术级别(2011,手术分级管理制度)麻醉分级(2011.10医院质量监测系统ASAP1-6)
择期手术四、与统计指标有关的信息1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。

2、临床未确定：
对应本出院诊断在入院时临床未确定，或
入院时该诊断为可疑诊断。

3、情况不明：
对应本出院诊断在入院时情况不明。
(窗口期或潜伏期)

4、无：
在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目(例如院内感染或早期并发症)。例1男,40岁(整形科D33813)背部,左膝肿物3月;切除术;病理:神经纤维瘤例2男80岁烧伤转心内住院14天例328岁产科住院9天例426岁产科住院6天统计指标(三)离院方式:指患者本次住院出院的方式3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相
应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计
“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服
务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫
生院名称。(患者主动提出转院为4)4.非医嘱离院：
指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因
要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者
病情决定，属于非医嘱离院(应有相应记录并签知情书)。5.死亡：

6.其他：*[9]
指上述5种之外的离院例男49岁前列腺癌住泌尿外16天(第4次)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：烧伤进行二次植皮手术。
再次住院计划(五)颅脑损伤患者昏迷时间1、抢救:
如不及时医治即有生命危险或产生严重不良后果者，伤病员
情况突然恶化，需经医务人员有计划采取积极措施施救者。

2、费用(计财司):
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
(HIS:总费用+自付金额)(10种)(六)其他:1、分型概念
病例分型概念起源于美国DRGs（疾病
诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上
进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补
了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了
按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。2、分类方法
为了简化病例分型的复杂程度，可初步进行A、B
型和C、D型分类。“首页分类法”:从首页中提取10项指
标作为初步分型标准：
⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例；
⑵入院诊断：
心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能
衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明
等均为CD型病例；(3)入院时情况：(入院病情？）
⑷出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；
⑸入院后确诊日期：(离院方式？）
⑹病理诊断：有恶性肿瘤改变为C、D型病例；
⑺抢救：凡经抢救者为C、D型病例；
⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；
⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；(转科情况？）
⑽护理等级：I、特级、重症监护、特护者为CD型病例。(昏迷时间）

“首页分类法”，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备
以上指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型
的病例则根据诊疗过程决定分型。3、实施办法
⑴不同等级的医院在基本分型标准的基础上，
根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手
术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D
型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关
指标。(2)病例分型由主管