最新精编医学专题—如何填写新版住院病案首页.ppt

如何(rúhé)填写新版住院病案首页病案管理科病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计(tǒngjì)报表医院管理医疗保险还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。第三页共六十三页。第四页共六十三页。医疗机构指患者住院(zhùyuàn)诊疗所在的医疗机构名称。组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费(gōngfèi)7.全自费8.其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等9.其他健康卡号在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治(zhěnzhì)的次数。病案号指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一编码。原则上同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年龄指患者的实足年龄为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的以实足年龄的相应整数(zhěngshù)填写；年龄不足1周岁的按照实足年龄的月龄填写以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄分数部分分母为30分子为不足1个月的天数如“215/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.新生儿出生体重(tǐzhòng)、新生儿入院体重(tǐzhòng)从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量要求精确到10克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量要求精确到10克。出生地指患者出生时所在地点。籍贯指患者祖居地或原籍。身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外住院患者入院(rùyuàn)时要如实填写18位身份份证号。职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写(tiánxiě)。共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。婚姻指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。现住址指患者来院前近期的常住地址。户口地址指患者户籍登记所在地址按户口所在地填写(tiánxiě)。工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址。联系人“关系(guānxì)”指联系人与患者之间的关系参照《家庭关系代码》国家标准填写。有：配偶子女孙子、孙女或外孙子、外孙女父母祖父母或外祖父母兄、弟、姐、妹其他。对于非家庭关系人员统一使用“其他”并可附加说明如：同事。入院途径指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院或经由其他医疗机构诊治后转诊(zhuǎnzhěn)入院或其他途径入院。转科科别如果超过一次以上的转科用“→”转接实际住院天数入院(rùyuàn)日与出院日只计算一天。如：2011年6月12日入院2011年6月15日出院计住院天数为3天。门（急）诊诊断指患者在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门（急）诊断诊断编码由编码员填写。主要诊断确诊(quèzhěn)日期指明确主要诊断的具体日期。入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院时情况1.危指病人生命指征不平稳直接威胁病人生命需立即抢救的。2.急指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等需立刻明确诊断和治疗的。3.一般指除危、急情况以外的其它情况。住院期间是否病危或病重1.是2.否病危患者所患疾病可能危及生命就叫病危。是否为疑难(yínán)病例1.是2.否抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。1.抢救成功通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除(jiěchú)。生命体征恢复正常病情平稳达24小时以上。2.经过抢救病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救按第