医学专题—病案首页填写规范与要求.ppt

新版病案首页填写(tiánxiě)的规范与要求谭艺灵2014-08-22病案(bìngàn)首页的作用一、病案首页修订(xiūdìng)概况(二)病案(bìngàn)首页设计原则(三)病案(bìngàn)首页修订和填写说明(四)病案首页修订(xiūdìng)内容修订(xiūdìng)说明修订(xiūdìng)说明修订(xiūdìng)说明修订(xiūdìng)说明修订(xiūdìng)说明修订(xiūdìng)说明二、病案(bìngàn)首页填写要求二、病案首页填写(tiánxiě)说明（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（我院统一暂不填写）
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治(zhěnzhì)的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足(bùzú)1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院当天。
（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿科的“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”是必填项目。（九）出生地：指患者出生时所在地点

（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十一(Shí－Yī)）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。
共13种职业：11.国家公务员；13.专业技术人员；17.职员；21.企业管理人员；24.工人；27.农民；31.学生；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70.无业人员；80.退（离）休人员；90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。
（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：10.未婚；20.已婚；21.初婚(chūhūn)；22.再婚；23.复婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写(tiánxiě)。
（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。*病人来源*：以病人长住地址统计，如离开户口所在地到外省、市工作（在现住址超过1个月以上者）以现住址统计。
病人来源分为六组：1.医院所在区县2.本市其他区县3.本省其他市4.外省市5.港澳台地区6.外国

（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天(yītiān)，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。根据病人的症状(zhèngzhuàng)或体征一时难以确诊的，可以在意向性诊断后列出2~3个最有可能的诊断。

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

三级综合(zōnghé)医院评审标准实施细则1.主要诊断：指患者出院过程(guòchéng)中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断