最新精编医学专题—患者病情评估操作规范与程序6.docx

患者病情评估操作规范与程序为保证医疗质量保障患者生命安全使患者从入院起就能得到客观科学的评估医生能做到详细科学的治疗计划当病情变化时能及时修改调整治疗计划使患者得到科学有效的治疗按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序：一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、评估包括：住院病人病情评估、出院前评估入院后病情明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的进行住院病人再次评估重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。五、时限要求：普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估手术。六、记录文件格式：住院患者评估采用专用表格填写主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。评估操作程序：1、入院病情评估由主诊医师完成急危重症患者由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成特殊情况下上级医师未到位时可由主诊医师一人完成上级医师复核并签字认可。2、住院时间≥30天的患者应及时向上级医生请示请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊再集体评估。3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时必须由主诊医师及时向上级医师汇报并协同进行再次评估要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依据同时做好充分的知情告知经科室主任或负责人同意后实施必要时上报医务科。4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估并完善评估表。5、手术医师对手术病人进行风险判断在术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。6、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式及时调整治疗方案。附件1：住院患者病情评估表附件2：住院患者病情评估表附件1：医院住院患者病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联系人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：手术外伤、输血史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBPW阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评