最新精编医学专题—患者病情评估操作规范程序及评分系统.docx

急诊科患者病情评估操作规范与流程患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。记录文件格式：门诊患者评估直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估应直接记录在留观病历中；无专用表格的在病程记录中记录格式如下：20年月日急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后采用XX方法对患者XX情况进行了评估情况如下：采用的评估方式：评估得分、结论：处置意见：记录医师：上级医师：评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成特殊情况下上级医师未到位时可由在场医师一人完成上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量。急诊门诊病人病情评估流程首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估做出初步诊断制定治疗方案并记入病程接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊急危重症者报告值班二线接诊医师、二线共同二次评估必要时请相关科室会诊主管医师将评估结果告知患者并签字急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估完善相关检查及必要治疗需住院者联系住院治疗急诊留观病区病人病情评估流程主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字附录：急诊科病情分级标准病情分级标准：分级及处理特征描述生命体征I级危急：立即处理：立即进入抢救室救治危及生命未得到紧急的救治患者可能死亡。心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者收缩压＜75mmHg呼吸频率＜10次/分或＞30次/分SpO2＜85%II级危重：10分钟内处理：立即入抢救室监护重要生命体征生命体征不稳定有潜在生命危险状态。到达后10分钟内未得到救治患者病情严重或短时间内恶化或危及生命或导致器官功能衰竭。胸痛气促含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%活动性出血收缩压＜90mmHg或≥210mmHg舒张压＞120mmHg或≤30mmHg脉搏＜50次/分或＞150次/分或不规律SpO2为85%与93%III级紧急：30分钟内处理：安排诊区优先诊治可能危及生命或情况紧急生命体征稳定有状态变差的危险收缩压≥180mmHg或≤210mmHg舒张压＞110mmHgSpO2为93%~97%IV级不紧急：60分钟内处理：安排诊区顺序急诊有潜在危险性低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。生命体征正常有不适主诉或症状V级非紧急：120分钟内处理：解释、观察不属于真正的急诊范畴患者无需急诊处理但要求在急诊就诊可等待就诊患者的病情为慢性或较轻在到达后2小时内进行治疗不会对症状和临床治疗结果产生影响。生命体征正常需要每60分钟检查1次。注意要点(一)脉搏两种异常脉搏应该引起注意要求患者进入急诊抢救室并且分诊红色分级。1．脉搏<40次／分(必须确认是否存在传导障碍)。2．脉搏>120／分(必须确认是否存在节律障碍)。(二)动脉血压两种异常的血压应该引起高度注意。1．动脉收缩压<80mmHg。2．动脉收缩压>200mmHg。对于这两种异常现象分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存在明显的不一致提示可能存在主动脉夹层。(三)体温用鼓膜体温计测得的中心体温两种异常的体温