最新精编医学专题—心衰病例分析一例幻灯片.ppt

病例(bìnglì)讨论病例(bìnglì)介绍该患者(huànzhě)心梗后10年是如何维持心功能的？代偿(dàichánɡ)机制神经(shénjīng)－体液功能性适应(shìyìng)结构性调整(tiáozhěng)心外代偿(dàichánɡ)自出院(chūyuàn)10年后开始劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。患者病情出现了什么(shénme)样的变化?入院前晚11pm无明显(míngxiǎn)诱因在床上休息时突发胸闷、憋气心前区疼痛向左肩、左上肢放射伴有出汗无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次共16粒症状不缓解于凌晨2AM来院急诊。该患者最可能的疾患(jíhuàn)是什么？理由：无明显诱因;自服速效救心丸症状不缓解推断：粥肿破裂新血栓形成(xíngchéng)由于给予肝素、硝酸甘油等治疗症状稍有好转证实上述推断正确１小时前患者自行坐起换衣服后诉憋气进而不能平卧、大汗、喘憋明显说明神经体液机制再度激活ECG：陈旧(chénjiù)下壁心梗V3-6ST段下降0.05-0.2mv早期诊断急性心梗的最常用的化验方法(fāngfǎ)正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌(xīnjī)、脑及消化道中肺、肾、肝及脾中含量甚微。CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成有MMMBBB三种(sānzhǒnɡ)同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多脑中含BB多CK诊断(zhěnduàn)急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标而CK-MB的敏感性和特异性均高于CKMyo肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白约50%的急性心梗病人在发病后3小时(xiǎoshí)内肌钙蛋白血浓度有升高。给予肝素、硝酸甘油等治疗(zhìliáo)症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后诉憋气进而不能平卧、大汗、喘憋明显。既往史：高血压史７-８年最高血压220/110mmHg平时服用(fúyònɡ)心痛定血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。体格检查：T:36.2℃R:16次/分P:120次/分BP:190/100mmHg神志清楚端坐位呼吸急促口唇轻度(qīnɡdù)发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大心律齐各瓣膜区未闻及杂音。腹软肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者(huànzhě)出现呼吸急促口唇发绀肺内布满湿罗音是表明其肺功能异常吗？为什么？有异常。左心衰导致肺淤血淤血严重后变为水肿(shuǐzhǒng)（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器引起反射浅快呼吸）肺功能障碍血氧饱和度降低引起发绀。辅助(fǔzhù)检查：胸片：双肺纹理粗心影增大呈靴形化验室检查：TG：181mg/dlTC：211mg/dlLDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl诊断：冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭(shuāijié)高血压病高脂血症该患者发生(fāshēng)心力衰竭的病因及主要发病机制是什么？a陈旧心梗＋新的心梗（血脂异常加之高血压的促进冠脉动粥粥肿破裂形成继发血栓）使较大面积心肌坏死(huàisǐ)b十年间虽然处于代偿稳定期但心肌重塑仍持续进行最终导致心衰c急性心梗激发神经体液机制外周阻力增大－－后负荷加大；静脉收缩－－前负荷增大；RAAS激活－－水钠储留血管收缩；心率加快－－耗氧增加该患者发生的是哪种类型(lèixíng)的心力衰竭？应如何(rúhé)治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？治疗(zhìliáo)速效救心丸：由川芎冰片等制成临床用于冠心病心绞痛可有效缓解患者胸闷憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。动物实验表明：该药使心肌缺血的动物HR减慢CO减少CI（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以(kěyǐ)进一步减轻心脏后负荷。复方丹参：由丹参和降香组成常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明它对慢性