最新精编医学专题—心衰病例分析(赖伟华).ppt

心力衰竭病例(bìnglì)分析既往史与家族史：有胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性(mànxìng)关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。体格检查：实验室检查(jiǎnchá)：辅助(fǔzhù)检查：目前(mùqián)用药：氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid双氯芬酸钠缓释片75mgqd病例(bìnglì)分析什么(shénme)是心衰心衰的分类(fēnlèi)心衰的症状(zhèngzhuàng)、体征--左心衰体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身）体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘(biànmì)）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征全心衰心功能分级(fēnjí)心衰的实验室检查(jiǎnchá)心衰的辅助(fǔzhù)检查伴随(bànsuí)疾病该患者的临床(línchuánɡ)诊断及伴随临床(línchuánɡ)状况诊断(zhěnduàn)要点全心衰：伴随(bànsuí)临床状况药物(yàowù)治疗原则从改善血流动力学角度药物治疗(zhìliáo)原则对心衰的新认识(rènshi)目前用于治疗(zhìliáo)心衰的药物ACEI使用原则1、左室功能不全病人无论有无症状(zhèngzhuàng)ACEI治疗均有益。部分病人症状(zhèngzhuàng)改善不明显但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用但随后长期使用仍可能耐受。ACEI不是救命药但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。3、应从小剂量开始逐渐增至靶剂量如卡托普利50mg每日3次依那普利20mg/日。4、禁忌症或相对(xiāngduì)禁忌症：双侧肾动脉狭窄低血压（收缩压<80mmHg）咳嗽ACEI过敏肌酐>3mg/dl血钾>5.5mmol/L。5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L提示RAAS明显活跃易在用药后产生低血压反应应予注意。ARB对心衰治疗(zhìliáo)作用与ACEI相似尤其适用于ACEI治疗(zhìliáo)有咳嗽反应者。ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者若无禁忌症均应用ß阻滞剂并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转即使症状改善不明显但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药急性左心衰时一般禁忌(jìnjì)使用。利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。2、利尿剂使用要达到缓解瘀血(yūxuè)症状又要消除体征应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据以每日体重能降0.5—1Kg为宜。4、利尿剂疗效欠佳可采用静脉给药改用较强利尿剂或联合用药短期并多巴胺、多巴酚丁胺停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效也增加ß阻滞剂的治疗风险（利尿剂不足）而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应(fǎnyìng)。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用无症状性心功能不全者用药后右延缓病情(bìngqíng)发展。2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日维持(wéichí)量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限长期应用效果不肯定且会增加室性心律失常的出现故仅适用于常规治疗无效(wúxiào)的重症心衰患者短期静脉给药。静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷(fùhè)尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰并在血压升高者效果更佳)连续用一周药查血清浓度肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主伴有扩张冠状动脉缓解心绞痛作用心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。慢性(mànxìng)全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）该患者(huànzhě)药物治疗原则对目前(mùqián)用药方案的修改建议用药监护(jiānhù)计划临床药师(yàoshī)的临床思维工作(gōngzuò)药历谢谢！内容(n