心衰病例分析一例幻灯片.ppt

病例讨论病例介绍该患者心梗后10年是如何维持心功能的？代偿机制神经－体液功能性适应结构性调整心外代偿自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。患者病情出现了什么样的变化?入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。该患者最可能的疾患是什么？理由：无明显诱因;自服速效救心丸，症状不缓解

推断：粥肿破裂，新血栓形成
由于给予肝素、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确
１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活ECG：陈旧下壁心梗
V3-6ST段
下降0.05-0.2mv早期诊断急性心梗的最常用的化验方法

正常人应为阴性

阳性结果可考虑急性心梗肌酸磷酸激酶(CK)同工酶

CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成,
有MM,MB,BB三种同工酶。

骨骼肌含MM多
心肌含MB多
脑中含BB多CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CKMyo肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。给予肝素、硝酸甘油等治疗，症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。
否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。

体格检查：
T:36.2℃
R:16次/分
P:120次/分
BP:190/100mmHg神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？有异常。
左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。辅助检查：

胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形
化验室检查：
TG：181mg/dl
TC：211mg/dl
LDL-C154mg/dl
HDL-C42mg/dl诊断：

冠状动脉性心脏病
急性前壁心梗
陈旧下壁心梗
急性左心衰竭
高血压病
高脂血症该患者发生心力衰竭的病因及主要发病机制是什么？a陈旧心梗＋新的心梗（血脂异常加之高血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）,使较大面积心肌坏死

b十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行，最终导致心衰

c急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大－－后负荷加大；静脉收缩－－前负荷增大；RAAS激活－－水钠储留，血管收缩；心率加快－－耗氧增加该患者发生的是哪种类型的心力衰竭？应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？治疗速效救心丸：
由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。
动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，CO减少，CI（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。复方丹参：
由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用
该药安全有效，基本无不良反应常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（UA）：
传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少UA发作，不能减少MI的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症。