外傷超音波訽斷.doc

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第九章
外傷超音波診斷
王立敏林朝順
目的：
1.評估病患之胸腹部外傷時，超音波檢查所佔之角色。
2.述說如何操作外傷重點超音波檢查。
3.列出外傷病患重點超音波檢查之優點與限制。
4.比較外傷重點超音波檢查與電腦斷層及診斷性腹膜沖洗(Diagnosticperitoneallavage)之診斷準確性，速度及病患之風險性。
5.討論有關外傷重點超音波之爭論處。

前言：
對急診醫師而言，胸腹部外傷（thoracoabdominaltrauma）之評估常為診斷之挑戰，因為對嚴重外傷而有多器官傷害之患者，理學檢查經常無法提供敏感之正確診斷，尤其在藥物中毒、外傷及喪失意識者，其敏感性更差，必須靠電腦斷層及腹膜沖洗之檢查；而超音波之使用，則逐漸流行。
十多年以前，以歐洲及日本為例，對於外傷病患，心包膜充血(hemopericardium)及腹膜出血(hemoperitoneum)之患者，超音波為一成功有效的儀器。文獻報告，急診醫師及外科醫師在診斷血心包膜及血腹膜，能透過超音波得到精確之診斷，德國醫師在評估外傷病人，使用超音波可取代診斷腹膜沖洗(DPL)，如同展延之聽筒。
近年來，美加地區急診醫師與外科醫師慢慢地接受重點超音波檢查於外傷病患，雖然在美國研究報告反映出超音波在評估外傷病人為有用之檢查，惟並不以它為基本的檢查工具。目前在美國大多數醫學中心之急診醫師及外科醫師，對超音波檢查仍缺乏正式訓練，同時某些政策性阻礙亦必須加以釐清。本章之目的乃是提供急診醫師對外傷病患重點超音波檢查之最新訊息。
病例報告：
一位24歲男性因遇搶劫致其胸部被刀刺傷，由救護車送至急診室。此病患無任何病史，且無抽煙、喝酒或使用違犯藥品，經理學檢查，此病患有輕度呼吸窘迫，其生命徵象血壓150/98，脈搏102及呼吸24。其穿刺傷位於乳頭上方約2公分，且於左前胸之胸骨中線處。有一小的血腫及少微滲血，此病人有正常頸動脈，正常心跳及呼吸聲正常，腹部無僵硬。在放置胸管後，Ｘ光僅顯示少量血氣胸，病患保留正常血液動力狀況且僅由胸管流出250毫升血液。
另一位28歲婦女，前座駕駛，在高速碰撞車禍後，被送至急診室，其生命徵象為血壓82/56，脈搏114，呼吸16，昏迷指數9。過去病史未知，在外傷室，為病患插氣管內管且呼吸音良好，病人無法接受指令，心肺檢查正常。腹部檢查為無硬塊及僵直，其左側手臂與大腿骨折，頸椎與胸部經Ｘ光檢查為正常，骨盆Ｘ光檢查顯示左下及後恥骨骨折，左前臂及腿骨顯示以前骨折，在補充1000毫升水份後，其血壓為96/64及脈搏為104。
外傷病患超音波檢查重要政策：
1.外傷病人重點腹部超音波（FocusedAbdominalSonographyforTrauma;FAST）為何須使用多重界面？
2.何者是使用外傷重點腹部超音波檢查的臨床指示(clinicalindications)﹖
3.何者應使用外傷重點腹部超音波檢查﹖
4.如果外傷重點腹部超音波檢查為陰性，是否可排除腹膜出血。
5.建立胸腹創傷使用超音波之臨床路徑。
6.如使用外傷重點腹部檢查需要多少訓練﹖

目前在急診部中，超音波檢查可視為急診醫師的“聽筒”，尤其對外傷病患，在胸腹部受傷時，其使用甚為方便，且為易於追蹤檢查之工具，然而目前所考慮的乃是兩項因素，即使用儀器的責任及急診醫師的訓練。
(1)使用超音波的責任：一般急診醫師使用儀器檢查，自然而然想到責任問題。因急診醫師除了以病患之臨床表徵尚不足判斷，而以超音波可以診斷出外傷病患，其誤診的機率自然減少許多；尤其對於胸腹部中之液體診斷更為精確，然而對於較複雜之診斷，如僅在急診室訓練尚不足夠，應該再至其他部門（如放射部或超音波室）再訓練。
(2)至於設備而言：在急診部以何種超音波儀器較為適合外傷病患，其較佳組合至少為2.5至3.5MHz探頭之即時顥像之肋間掃描，含雷射印表，測量能力及顯示器等。

（一）外傷病患之掃描界面(如圖一)
(A)外傷病人重點腹部界面包括何種界面？
檢查胸腹部外傷包括六個界面：
1.劍突下界面（subxiphoridview）：以心臟及心包膜為主。
2.右側肋間側面（rightintercostalobliqueview）：以肝臟及Morison'spouch為主。
3.右上腹區冠狀面（coronalviewofRUQ）：以肝及腎臟間為主。
4.左側肋間側面（leftintercostalobliqueview）：以肋膜積水後腹膜腔積水、腹膜積水、脾及腎受傷。
5.左側腹部界面（coronalviewofLUQ）：以脾、腎為主。
6.恥骨上界面（suprapubicview）：以腹腔內液體及孕婦為主。
(B)利用多重界面檢查，可提高腹內出血之診斷敏感性。

（二）臨床指示（cl