勞保傷病訽斷書.doc

勞工保險傷病診斷書
（請領傷病給付用）(1)
患者姓名(2)
身分證
統一編號(3)
出生日期民國年月日(4)
診斷名稱、傷病部位及症狀
（含疾病分類代碼）(5)
因該傷病
初診日期
(6)
同一傷病首次就診之醫療院所醫療院所名稱：
就診日期：(7)
醫療期間住院診療自年月日起至年月日止門診治療自年月日起至年月日止實際治療次(8)
醫療經過及
檢查結果(9)
依醫理評估目前病情或傷勢影響工作實際情形(10)
何時可恢復工作能力評估自年月日可恢復工作(11)
醫師
囑言上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛
特此證明如上
全民健康保險特約醫療院所名稱：
代號：電話：
開業執照：字第號
地址：
院長（負責人）：印章：
診斷醫師：印章：（醫院圖記）
診斷書出具日期：年月日※本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。
註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印章為證。
二、本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。
三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療期間及次數），並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。