病例书写培训PPT课件.pptx

01主诉4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。5、要能反映出第一诊断的疾病特点好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。6、描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、其他关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。
请教痔疮的病历主诉如何写才最完美①起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系。⑤与鉴别诊断有关的阴性资料。⑥诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。⑦一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。⑧凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。现病史举例举例举例诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。初步诊断入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。入院诊断住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复。修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。（住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。）医师签名或盖章在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。
第三章住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及