病例书写规范PPT课件.ppt

我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言：“医者，当以慈悲为怀，以德为天，然后以其技。”
有关资料显示，任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%，其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师，其专业知识一般每5-10年失效一半，称为“知识半衰期”。作为一名医师如果不接受继续教育，经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大，已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时，那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题”，唯有通过不同形式的继续教育，才能建立起一个不断更新的知识体系，才能与时代发展同步。正如联合国教科文组织所称“唯有全面的终生教育，才能培养出适应时代要求的完善的人”。医生三大宝：

语言药物手术刀
一、医生的语言魅力——心灵美：
对来医院的每一个病人，都要给予热情地接待，待病人如亲人。要动之以情，晓之于理，要取得病人信任，必须具有良好的业务素质，应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己，不该向外界公布的千万不可随意扩散。二、医生的语言魅力——行为美：要注重自己的行为是否得体，仪表和举止是否符合医生的职业特点，仪容是否端庄、举止是否素雅大方、表情是否亲切自然，树立良好的医生形象。以病人为中心，以病人的利益为出发点，维护病人的权益和健康。要耐心听取病人陈述，不要漫不经心，注意力要集中。三、医生的语言魅力——语言美：医生的语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就是这个道理，语言美并不是在病人面前，老说一些赞美的词，要用心说话，注重语言礼仪，要做到言之有礼、言之有意、言之有技。用保护性语言表明对病人的体贴关怀，使病人感受到安慰和尊重，用解释性语言使病人满意接受治疗，用个性化语言赢得病人的理解与合作，用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服。用灵活多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流，用心理学角度以加强治疗效果。
总之，医生只有做到语言美、行为美、心灵美才能称得上是一个合格的医生，才能建立良好的医患关系，真正赢得病人的信赖和尊重。
医生的基本功望闻问切、视触叩听病历书写基本规范

2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）
本规范自2010年3月1日起实施。病历书写的重要性基本要求病历书写要求
一、病历书写必须具备“三性”即真实性，系统性，完整性。
二、必须按时按质的完成病历的书写。
三、必须符合统一的格式。
四、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。
（客观、真实、准确、
及时、完整、规范、）

其他要求：病历修改病历书写格式时限要求：附：病例分型标准
A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。
B型：病种单纯，病情较重，而需要紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例
C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症预后较差的疑难病例。
D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危重病例。
4、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟。（病人抢救失败，怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠纷。因此，要求记录抢救时间应具体详细，应当具体到分钟。
抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）

5、病案首页:入院8小时内由主治医师或值班医师完成。
6、入院（再、多次）记录:在患者入院后24小时内完成。
7、24小时入出院记录:在患者出院后24小时内完成
8、手术记录:由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名。9、出院（死亡）记录:出院（死亡）后24小时内由主治医师完成，记录死亡的具体时间应具体到分钟
10、交接班记录:交班前完成交接班记录，接班后24小时内完成。
11、转科（接受）记录:转科记录应在转科前完成，接收记录应在患者转入后24小时内完成。
12、上级医师查房记录:
对于高危、重病二线医生接到报告后20分钟内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成，非危重患者主治医首次查房记录应在入院后48小时内完成，C、D型病例入院后72小时内由科主任（三级医师）完成。
查房记录书写顺序:依照主治医，副主任医或科主任查房，先后顺序书写。
13、死亡病例讨论记录:患者死亡一周内，由科主任（或副高）主持完成。
14、高危病人:
医护应即时（5分钟内）接诊，二线医生接报告后20分钟内见诊。
危重病人的特殊检查须主治医以上职称医师同意，医护